十、支付標準及醫療費用申報與審查：
 （一）預算支用範圍：
    1.開業計畫：執行本方案產生之新開業醫療服務費用。
    2.巡迴計畫：醫院及診所執行本方案產生之診察費加成及巡迴醫療服務醫師、護理
     人員、藥事人員之報酬；另診所部分包含診察及診療費用點值最高補至 1元之費
     用、醫院部分包含執行本方案產生之醫療費用。
    3.醫缺地區診所補充點值及例假日診察費加成：
     (1)適用條件：設立於全民健康保險法第四十三條第四項所訂之醫療資源缺乏地區
      條件施行地區之診所（以下簡稱醫缺地區診所）；且排除「全民健康保險山地
      離島地區醫療給付效益提昇計畫」之鄉鎮（市／區）及本方案開業計畫之診所
      。
     (2)例假日定義：係依人事行政總處所公布之放假日，包含：週六（扣除補班日）
      、週日、紀念日、民族節日、兒童節、勞動節及含連假之補假日。
     (3)支用內容：醫缺地區診所醫療費用每點支付金額最高補至 1元之費用及例假日
      診察費加計2成之費用。
 （二）保險對象應自行負擔之醫療費用：
    1.保險對象應自行負擔之醫療費用依全民健康保險法第四十三條規定計收。惟醫院
     執行巡迴計畫，門診應自行負擔費用比照診所門診應自行負擔費用，收取基本部
     分負擔50元及藥費部分負擔費用。
    2.診所、醫院執行本方案，若位於為符合全民健康保險法第四十三條第四項所訂之
     醫療資源缺乏地區條件之施行地區，依全民健康保險法施行細則第六十條規定，
     保險對象應自行負擔費用得予減免20％。
 （三）支付原則：
    1.開業計畫
     (1)該診所總額內核定點數（含應自行負擔）以該區浮動每點支付金額至少 1元計
      算（含釋出交付機構之費用），每月最低保障額度依施行區域分級支付：第一
      級20萬點、第二級25萬點及第三級35萬點計算，至第36個月止。
     (2)如總額內核定點數（含應自行負擔）超過保障額度者，則依該區點值每點支付
      金額至少1元計算。
     (3)管理原則：
      A.當月門診服務未滿20天者或執行開業計畫第 4個月起每診平均人次未達 3人
       者，不予支付保障額度，依申報點數核定，並由西醫基層總額一般服務預算
       支付。
      B.執行開業計畫之診所總額內核定點數（含應自行負擔）：第 7個月起，須達
       保障額度40％，未達者以保障額度70％核付。第13個月起須達保障額度50％
       ，未達者以60％核付。第25個月起，須達保障額度60％，未達50％者以50％
       核付，50％以上未達60％者，以實際申報點數支付。
      C.依行政院人事行政總處公告之春節日數占該月份日數之比率，調整當月門診
       服務未滿天數及保障額度達成之百分比。
     (4)西醫基層診所屬本方案之開業計畫並提供巡迴醫療服務者，其巡迴醫療服務之
      論次費用以30％支付。
    2.巡迴計畫
     (1)診察費加成：
      A.基層診所每件依 106年全年平均診察費313點加計3成，申報方式由保險人於
       點值結算時加計後支付；醫院診察費按申報點數加計 2成支付，申報方式為
       每月由醫院自行申報。加成部分每點金額以1元計。
      B.基層診所門診診察費支付標準編號：處方交付特約藥局調劑申報代碼為P570
       01。處方由診所自行調劑申報代碼為P57002。
     (2)醫事人員報酬：以「論次計酬」支付。
      A.一般日（含夜診）：
       a.醫師：
        第一級：每次支付 3,500點（支付代碼為「P2011C）。
        第二級：每次支付 4,500點（支付代碼為「P2005C」）。
        第三級：每次支付 7,500點（支付代碼為「P2013C」）。
       b.護理人員：每次支付 1,200點（支付代碼為P2007C」）。
       c.藥事人員：每次支付 1,200點（支付代碼為P2009C」）。
      B.例假日：
       a.醫師：
        第一級：每次支付 4,500點（支付代碼為「P2012C」）。
        第二級：每次支付 5,500點（支付代碼為「P2006C」）。
        第三級：每次支付 8,500點（支付代碼為「P2014C）。
       b.護理人員：每次支付 1,700點（支付代碼為P2008C」）。
       c.藥事人員：每次支付 1,700點（支付代碼為「P2010C」）。
      C.執行巡迴醫療服務應逐次依據論次醫療費用申請表格式（詳附件 6），於次
       月20日前申報，將資料上傳至健保資訊服務網系統（VPN），並郵寄附件6之
       申請表至向保險人分區業務組。
     (3)因應天然災害臨時宣布之停止上班（課）日，非屬人事行政總處公告之例假日
      ，醫事人員報酬應按一般日規定辦理。
     (4)執行本方案巡迴醫療服務之診所、醫院，提供藥事服務，未符合相關藥事法令
      規定者，不予支付藥費及藥事服務費。
    3.醫缺地區診所醫療費用每點支付金額最高補至 1元之費用及例假日診察費加成費
     用。
     (1)醫缺地區診所醫療費用每點支付金額最高補至 1元之費用：總額內核定點數每
      點最高補至1元。
     (2)例假日診察費加計2成：例假日申報診察費加計2成，加成點數每點 1元，保險
      人於點值結算時加計支付。
 （四）點值結算方式：
    1.本方案依部門別預算按季均分：
     (1)西醫基層診所：先扣除開業計畫之支付金額（不含巡迴計畫之「論次計酬」）
      、巡迴計畫診察費加成、醫缺地區診所例假日診察費加成費用，每點支付金額
      以 1元支付。當季預算若有結餘，優先支應巡迴計畫之論次計酬，且每點支付
      金額最高補至 1元。其次依序支應醫缺地區診所醫療費用、巡迴計畫之診察費
      及診療費，依該區每點支付金額最高先補至 1元之點值差額後，若有結餘，再
      流用至下季。
     (2)醫院部門：先扣除診察費加成、藥費及藥事服務費，其餘項目以浮動點值計算
      ，且每點支付金額不高於 1元。當季預算若有結餘，可流用至下季。
    2.若全年經費尚有結餘，則進行全年結算，惟每點支付金額不高於1元。
    3.全年結算時，全年預算不足之部門由結餘部門移撥預算進行結算，惟每點支付金
     額不高於1元。
 （五）有關醫療服務支付項目及支付點數、申報及核付、專業審查、事前審查、實地審查
    及檔案分析，除另有規定外，悉依全民健康保險相關法規辦理。本方案醫療費用之
    申報，由參與本方案之各診所、醫院依相關規定每月申報（應於次月20日前申報）
    並將巡迴點看診人次回報保險人。另如明顯可歸責於診所、醫院申報案件分類錯誤
    ，導致點值核付錯誤時，需由申報診所、醫院自行負責。
 （六）診所、醫院申報本方案之費用，門診醫療費用點數申報格式欄位請依附件7填報。
 （七）執行本方案須依據健保卡相關作業；巡迴點應備讀卡機依照規定上傳健保卡，若巡
    迴點無法連線者經保險人分區業務組評估以專案申請後才可執行。倘有首次加保（
    需出具一個月內之投保證明）及重新申辦（需出具14日內申辦收據）未攜帶健保卡
    或特殊原因未攜帶健保卡者，依規定填具「全民健康保險特約診所例外就醫名冊」
    （以下稱例外就醫名冊，如附件 8），並由診所、醫院自存備查。未依健保卡相關
    作業，經保險人審核，不符資格者，不予支付。
 （八）有關預防保健服務項目中之申報，請依衛生福利部國民健康署（以下稱健康署）『
    醫事服務機構辦理預防保健服務注意事項』辦理，如該注意事項未規定者，適用或
    比照全民健康保險相關法令之規定，其費用由健康署公務預算支應，案件分類請申
    報A3。
 （九）執行本方案之診所、醫院，若併同提供健康署之「醫療院所戒菸服務補助計畫」服
    務，須報經健康署核准，並依該計畫規定辦理。費用並由健康署公務預算支應，案
    件分類請申報B7。

附件6-全民健康保險西醫醫療資源不足地區醫事人員巡迴醫療論次費用申請表

附件7-門診醫療費用點數申報格式欄位

附件8-全民健康保險特約診所例外就醫名冊