二、拒賠或解約案件之型態
 （一）定義：
    1.形式審查拒賠件：理賠案件經檢視其事故原因及其所附證明文件或契約狀態等形
     式因素，即可明確判斷不符保險契約約定之理賠要件者。
    2.實質實查拒賠件：理賠案件須透過事故原因調查後，保險公司才得據以判斷不符
     保險契約約定之理賠要件者。
 （二）形式審查拒賠件
    1.申請檢附文件不全（如未提供診斷證明書），且經保險公司要求於一定期間內補
     正而未補正。
    2.依所附申請文件即可判斷不符承保範圍（如疾病事故申請傷害保險金理賠、非重
     大疾病申請重大疾病保險金）。
    3.於停效期間或非保險契約有效期間發生之保險事故。
 （三）與醫療因素有關之實質審查拒賠件
    1.投保前之既往症
    2.非屬契約條款約定之手術項目
    3.屬處置而非手術
    4.門診手術
    5.非屬條款約定之特定手術項目
    6.非因意外傷害導致之失能或身故（如病發猝死後倒地）
    7.罹患疾病未據實告知
 （四）與醫療因素無關之實質審查拒賠件
    1.除外責任（如酒後駕騎車）
    2.不保事項（如從事汽車等之競賽或表演）
    3.須經司法調查認定者（如要保人或受益人之故意行為）