五、申請人應備下列文件，向本會提出申請： （一）申請表（附件二）。 （二）最近六個月內醫療費用收據正本。 （三）醫療診斷證明書： 1.應載明入、出院日期。 2.疾病名稱及國際疾病傷害及死因分類標準 ICD（本府衛生局最近一期公告之原 住民因族群、文化之特殊性所衍生之身心健康異常醫療保健服務項目）。 （四）具領人之存摺封面影本。