附件2 臺北市立聯合醫院醫療費用具保分期或緩繳申請書

病患 於 年 月 日□門診□急診□住院， 年 月 日離院，尚積欠貴院醫療費用新臺幣 萬 仟 佰 拾 元整。因經濟困難，辦理：

□分期付款，分為 個月，每月繳 元，預計於民國 年 月 日前繳清所有醫療費用。

一次繳清，預計於民國 年 月 日前繳清所有醫療費用。

若逾期未清償，保證人需負連帶責任。若經 貴院以支付命令催繳者，另加計自逾期日至清償日止，年息利率百分之五利息，並同意以臺灣臺北地方法院為管轄法院。

此致

臺北市立聯合醫院 院區

病歷號： 病床號：

病患姓名： 保證人姓名：

病患身分證字號： 保證人身分證字號：

病患聯絡電話： 保證人聯絡電話：

病患現址： 保證人現址：

病患戶籍地址： 保證人戶籍地址：

與病患關係：

註：本申請書一式三份，二份各供病患及保證人收執。