【監造單位填寫使用】

工程材料二級品保抽驗紀錄統計表

工程名稱	開工日期
契約編號	竣工日期
監造單位	廠商名稱
試驗材料名稱	規格	抽驗代表數量	單項材料 累計檢驗次數	試驗機關 及報告日期	抽驗地點	試驗結果	監造單位核定日期文號 機關備查日期文號	備考

合格	不合格	處理情形

編製： 校核：

註：1.本表於施工期間監造單位依材料進場抽驗情形隨時登錄，俾利控管材料抽驗使用情形。

2.本表代表數量，為機關人員及（或）監造單位抽驗並於備考欄註明，不列入廠商結算數量統計。

3.混凝土試體試驗不列入本表統計，另填寫「混凝土圓柱體28天抗壓強度二級品保紀錄統計表」。

4.核定日期文號欄位，若為委託監造者，監造單位及機關日期文號均須填寫；若機關自行監造者，則填寫機關日期文號。

5. 本表可由各機關依實際工程性質參酌調整之。