附件5

臺北市政府災害防救法案件舉發單	中華民國○○年○○月○○日 發文字號：○○○○○○○○
被舉發人姓名	性別	出生年月日	國民身分證 統一編號
地址	聯絡電話	（公） （宅） （行動）
事實
理由及法令依據
通知事項	本件非屬行政罰法第四十二條但書規定情事，請於接到本舉發單次日起○日內向本府（機關）（地址：○○○○○）提出陳述書陳述意見；逾期未為陳述意見，依行政程序法第一○五條第三項規定，視為放棄陳述意見機會。
＊發單單位	＊（請填單人填寫）	＊填單人職名章	＊（請填單人蓋章）	＊送達年月日	＊（請簽收人填寫）	＊簽收人姓名	＊（請簽收人填寫）
首 長 ○ ○ ○

備註：

一、欄位內有「＊」註記者，非屬「災害防救法」及其施行細則法定應記載項目，機關得視實際需要刪減，其他欄位均應照列。

二、本書表格式原則上採用二聯式單據辦理，以簡化行政業務，即第一聯（淡紅色）交當事人，第二聯（淡綠色）由機關自存，並請擇欄位外之空白適當處註記。