附表6

104年度臺北市政府社會局補助辦理「獨居與失能長者服務計畫」

執行概況表

單位：元

執行單位
計畫名稱
機構負責人	方案聯絡人
機構統一編號	聯絡電話
機構地址
經 費 支 用 情 形	計畫核銷總經費 （以下2欄金額加總等於本欄金額）	元

政府補助金額 （一般性補助最高補助80％）	元

機構自籌 （一般性補助最少自籌20%）	元
受益人數 （人次）	人（ 人次）
執行效益 與影響
活動檢討及 應改進事項
團體圖記	負責人簽章