附表7（結案核銷時提出）

臺北市政府社會局104年度補助辦理遊民夜宿、外展訪視服務方案

結案報告

單位名稱：

申請機構名稱	負責人	承辦人及電話
申請計畫名稱
實際支用經費總額： （元）	社會局補助金額	元（佔 ％）

自籌金額	元（佔 ％）

繳回金額	元（佔 ％）

政府其他補助	元（佔 ％）

贊助經費或捐款	元（佔 ％）

參加者付費	元（佔 ％）
辦理概況 （請依實際需要自行增加欄位空間）	一、方案目的 二、辦理期程及地點 三、辦理內容： 四、服務（受惠）人次及服務績效（請依實際服務狀況填寫）： 1.夜宿服務： (1)本案預估服務 人、 人次， 實際提供服務 人、 人次 (男 人、女 人)。 (2)年進出人數：進 人、出 人。 (3)生活衛生： 人， 人次。 (4)醫療協助： 人， 人次。 (5)個人關懷： 人， 人次。 2.外展訪視服務： (1)本案預估服務 人、 人次， 實際提供服務 人、 人次。(男 人、女 人)。 (2)新案 人，舊案 人。 (3)生活扶助： 人、 人次。 (4)安置照顧： 人、 人次。 (5)健康維護： 人次。 (6)居住服務： 人、 人次。 (7)工作就業： 人、 人次。 (8)家庭服務： 人次。 (9)社會支持： 人次。 3.請補充文字說明： 五、經費概算及來源（是否對外收費及標準）

效益自評	（參考項目） 方案之設計能否可回應使用者之需求？ 方案是否達到預期目標？ 方案之績效為何？ 方案應改善或加強之部分？ 經費之使用是否符合效益原則？ 綜合自評。 預期效益評估（未達預期效益原因分析）。 執行狀況檢討及建議。
建議事項

備註：本表各欄請依需要自行增加空間，並請於結案時提出。
填表人及單位負責人應負責本表內容之真實性及經費處理之合法性。

申請單位： 負責人： 承辦人：