附表8（外展訪視服務專用）

臺北市政府社會局104年度補助辦理遊民夜宿、外展訪視服務方案
街頭外展訪視名冊暨訪視次數總表
單位名稱：
申請月份：104年 月
遊民姓名	身分證字號	服務對象指標(註1)	訪視統計	服務次數統計

訪視日期	訪視次數	生活扶助	安置照顧	健康維護	居住服務	工作就業	家庭服務	社會支持
本月各項服務人次
截至本月各項服務人數（不重複個案）
本月訪視服務人次	註1： 1.具工作能力、工作意願之中壯人口 2.未滿65歲且身體功能缺損無法進入一般就業市場者 3.年滿65歲體力尚可勞動者
每人次訪視補助金額	200元

申請訪視補助總額	註2： 申請訪視費總額不超過每月訪視上限150人次x每人次200元。
申請單位： 負責人： 承辦人：