附表10（外展訪視服務專用）

臺北市政府社會局104年度補助辦理遊民夜宿、外展訪視服務方案
個案訪視記錄表
單位名稱：
個案姓名： 訪視員：
轉介來源及日期：
服務對象指標：
頁數：
序號	訪視日期	服務分鐘	聯繫對象	訪視地點	服務項目	服務內容紀錄

□本人 □家屬 □親友 □團隊及機構 □鄰居 □其他(請說明)	□生活扶助（含申辦福利）

□安置照顧（轉介安置）

□健康維護（含生活衛生、就醫協助）

□居住服務（租屋協助）

□工作就業（就業輔導）

□家庭服務（家庭關係輔導）

□社會支持（含個人關懷、物資提供）

□本人 □家屬 □親友 □團隊及機構 □鄰居 □其他(請說明)	□生活扶助（含申辦福利）

□安置照顧（轉介安置）

□健康維護（含生活衛生、就醫協助）

□居住服務（租屋協助）

□工作就業（就業輔導）

□家庭服務（家庭關係輔導）

□社會支持（含個人關懷、物資提供）

□本人 □家屬 □親友 □團隊及機構 □鄰居 □其他(請說明)	□生活扶助（含申辦福利）

□安置照顧（轉介安置）

□健康維護（含生活衛生、就醫協助）

□居住服務（租屋協助）

□工作就業（就業輔導）

□家庭服務（家庭關係輔導）

□社會支持（含個人關懷、物資提供）

□本人 □家屬 □親友 □團隊及機構 □鄰居 □其他(請說明)	□生活扶助（含申辦福利）

□安置照顧（轉介安置）

□健康維護（含生活衛生、就醫協助）

□居住服務（租屋協助）

□工作就業（就業輔導）

□家庭服務（家庭關係輔導）

□社會支持（含個人關懷、物資提供）

單位主管： 承辦人：