裁判字號：
最高行政法院 94年度判字第1862號 行政
裁判日期：
民國 94 年 11 月 30 日
案由摘要：
返還公法上不當得利
最 高 行 政 法 院 判 決
上 訴 人 呂○○即台中○○之家
訴訟代理人 江來盛律師
被 上訴 人 中央健康保險局中區分局
代 表 人 蔡○○
訴訟代理人 陳怡成律師
上列當事人間因返還公法上不當得利事件，上訴人對於中華民國 93 年 6 月 24 日
臺中高等行政法院 93 年度訴字第 22 號判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、本件被上訴人（即原審原告）在原審起訴意旨略以：上訴人於民國（以下同）91
年 3 月 29 日與中央健康保險局（以下稱健保局）簽訂全民健康保險特約醫事
服務機構合約，約定雙方應依照全民健康保險法（以下稱健保法）、健保法施行
細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、其
他法令及合約規定辦理全民健康保險醫療業務。嗣被上訴人以上訴人於 91 年間
未經台中市衛生局同意附設居家○○所，亦未經被上訴人同意特約辦理居家照護
業務，復未經被上訴人核准納入「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻
性支付方式」試辦計畫（系爭試辦計畫）之對象，不得向被上訴人申領該試辦計
畫之規定申請醫療費用為由，發函促請上訴人繳還溢付醫療費用未果，遂依公法
上不當得利之法律關係提起本件行政訴訟。按本件上訴人申請歇業，台中市衛生
局並於 92 年 4 月 24 日與被上訴人終止前述合約關係，經結算其申報醫療費
用及被上訴人依合約先行暫付之金額，發現上訴人 91 年 3 月 5 日至 92 年 1
月底止，未申請辦理系爭試辦計畫，自不得向被上訴人申領居家照護相關醫療費
用，亦不得依上開試辦計畫之規定申請醫療費用。因此，上訴人仍依該試辦計畫
之規定向被上訴人申報並溢領居家照護醫療費用，係屬不當得利，被上訴人自得
依上開醫事機構合約第 19 條第 2 款、第 5 款予以追繳。且因上訴人業經終止
前述服務特約，已無後續醫療費用可資扣抵，自應負返還溢領費用之義務。又查
台中○○之家（代號：0000000000，負責醫事人員為陳月娟，特約期間：自 88
年 2 月 25 日至 91 年 3 月 4 日止，辦理居家照護醫療業務）前雖經被上訴
人於 89 年 6 月 21 日核准上開試辦計畫在案，惟於 91 年 3 月 4 日經衛生
主管機關註銷開業執照，並自該日起自行與健保局終止特約，此時即非上開試辦
計畫之適用對象。又由於上訴人之「台中○○之家」、「台中○○之家附設居家
○○所」，均未另外再向被上訴人申請參加系爭試辦計畫，故無法依試辦計畫之
支付標準向被上訴人申領健保給付，卻逕於 90 年 12 月下旬開始接受居家個案
，且依該試辦計畫之規定向被上訴人申報並溢領居家照護醫療費用，當屬無法律
上原因受有利益，為公法上不當得利。另查上訴人於 91 年 3 月 5 日變更負責
人以來，不僅另行申請開業，更與被上訴人重新訂立「全民健康保險特約醫事服
務機構合約」特約，故上訴人對於其未承繼前手陳月娟之契約乙節，知之甚詳。
因此，其為符合辦理居家照護業務，更於同年 4 月份向台中市衛生局申請設立
「居家○○所」，繼而於同年 6 月向被上訴人提出「特約居家照護業務」之申
請，益證上訴人均知悉伊不可能承繼前手陳月娟的契約關係，故無信賴保護之餘
地。末者，被上訴人特約之簽立業務係由被上訴人「行政課一組」負責，給付費
用則由「醫療費用二組」負責，於聯繫上有疏忽，以致錯為給付，固有過失，惟
上訴人對於其未加入系爭試辦計畫而溢領該項給付乙節均為知悉自不值得保護。
是以，上訴人無法律上原因而受有利益，為不當得利，自應返還其利益。為此請
判決命上訴人應給付被上訴人新台幣（以下同）236 萬 824 元及自 92 年 4 月
24 日起至清償日止，按年息 5 ％計算之利息等語。
二、上訴人（即原審被告）則以：台中○○之家於 89 年 6 月間即向被上訴人申請
參與系爭試辦計畫，並經被上訴人同意參與試辦計畫第四階段之照護，上訴人乃
於 90 年 12 月下旬起開始接受呼吸器依賴患者居家照護個案，並租用呼吸器供
患者使用。上訴人於 91 年 3 月 5 日承繼前負責人陳月娟擔任台中○○之家之
負責人，並向被上訴人申請變更負責人，成為被上訴人之特約醫事服務機構，合
約有效期限自 91 年 3 月 5 日至 93 年 3 月 4 日，上訴人依照雙方前揭契約
，履行業務上之行為，並自 91 年 3 月 5 日至 92 年 1 月 31 日止近 1 年之
期間，陸續向被上訴人申請有關該試辦計畫之醫療給付，被上訴人並未異議或拒
絕，均如數撥付，顯見事實上兩造間已成立委任契約之關係。本件充其量僅係雙
方未簽訂正式書面契約而已，不能全盤否認上訴人已履行契約之事實。上訴人並
非無法律上原因受利益，被上訴人要求返還公法上不當得利，顯無理由。又上訴
人因信賴政府之行政措施而承辦系爭試辦計畫照護業務，被上訴人訴請上訴人返
還已付之醫療費用，致使被上訴人遭受不可預計之損失，顯然違反信賴保護原則
。另本件依本院 52 年度判字第 345 號判例意旨，應有誠實信用原則之適用等
語，資為抗辯。
三、原審斟酌全辯論意旨及調查證據結果，以：按○○人員法第 16 條第 1 項、第
17 條第 3 款規定：「○○機構之設置或擴充，應先經申請主管機關許可，其申
請程序應依中央主管機關之規定。」「○○機構之開業，應依左列規定，向所在
地直轄市或縣（市）主管機關申請核准登記，發給開業執照：．．．三、私立護
理機構：由個人設置者，以資深○○人員為申請人．．．」，私立○○機構由個
人獨資設置者，係以其負責人為此○○機構之主體，若負責人變更，其申請之主
體即屬變更，係屬○○機構之新設立，因此台中○○之家變更負責○○人員，同
址由另位○○人員重新申請設立時，縱仍沿用原○○機構名稱申請開業，依法前
後兩者已不屬同一○○機構。本件上訴人獨資設立之台中○○之家（醫事機構代
號 0000000000） 縱仍沿用前負責人陳月娟設置之台中○○之家（醫事機構代號
0000000000）之名稱，於 91 年 3 月 5 日變更醫事負責人為上訴人，因○○機
構之主體業已變更，前後二「台中○○之家」分屬兩個各別且獨立之醫事機構。
其與被上訴人間有關全民健保之特約醫事服務契約自應重新訂立，上訴人雖抗辯
其係「總括承受」、「承繼」前手之權利義務云云，惟依前開規定，獨資○○機
構之設置既應經主管機關許可，且其負責人變更即係主體變更，又醫事契約之性
質上並無「總括承受」或「承繼」前負責人之醫療契約之身分可言，上訴人提出
之被上訴人 89 年 6 月 21 日健保中費一字第 89023312 號函、89 年 8 月
28 日健保中費一字第 89043454 號函及健保局 89 年 9 月 15 日發行之刊物登
載台中○○之家為參與系爭試辦計畫之醫事機構，均係當時對陳月娟設置之台中
○○之家（醫事機構代號 0000000000） 所為之函文及刊載，依上開說明，上訴
人並無承繼援用之餘地，其執此主張其係系爭試辦計畫之○○機關殊無可採。又
查上訴人自 91 年 3 月 5 日起成為台中○○之家之負責人，嗣於 91 年 3 月
29 日與被上訴人重新簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，復於 91
年 4 月 25 日向台中市衛生局申請設立「台中○○之家附設居家○○所」，經
台中市衛生局於 91 年 4 月 29 日核准，其醫事機構代碼為 0000000000，上訴
人於 91 年 6 月 18 日向被上訴人申請特約居家照護業務，經被上訴人核准。
惟上訴人設立之台中○○之家及其附設之居家○○所均未向被上訴人申請辦理「
全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫等情，業據
中央健保局 92 年 6 月 18 日健保醫字第 0920012933 號函敘明綦詳，有該函
附卷可稽，是上訴人未經申請，被上訴人亦未同意參與系爭試辦計畫甚明。被上
訴人雖疏未查明上情，自 91 年 3 月至 92 年 1 月 30 日陸續依上訴人之申請
給付上訴人該計畫之醫療費用，惟上訴人係資深○○人員，與其前手陳月娟前係
同事關係，又上訴人未任負責人前已在台中○○之家任職，對於有關○○之家承
辦全民健保之手續應知之甚稔。上訴人既知悉於變更負責人後隨即與被上訴人重
新簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，復於次月即申請設立居家○○
所，逐步辦理全民健保特約居家照護業務，則其豈有不知上開試辦計畫亦須另行
向被上訴人申准始得辦理之理？上訴人諉稱不知須另行申辦乙節自非可採。另參
與系爭試辦計畫之醫療機構須符合該計畫規定之資格，非任何醫療機構均可參與
，自不能以被上訴人錯誤支付上訴人醫療費用即推論被上訴人業已同意上訴人參
與系爭試辦計畫。又健保局有關醫療費用之支付係採申報暫付及事後審查之制度
，上訴人因與被上訴人訂有醫事服務機關合約（不含系爭試辦計畫），兼以健保
業務量多而繁致生本件誤付之情事，尚不能執此資為兩造就試辦計畫已成立契約
之認定。至上訴人聲請訊問台中市衛生局主管○○之家業務之梁麗華，希訊明「
被上訴人曾否以電話向該證人查詢上訴人成立附設居家○○所事宜」，欲藉以證
明「被上訴人確實知道兩造業已成立『全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護
前瞻性支付方式試辦計畫』合約」，然「被上訴人查詢上訴人成立附設居家○○
所事宜」與「被上訴人知悉兩造成立系爭試辦計畫合約」係屬二事，尚不能以前
者成立推論後者必然成立；又上訴人已申准成立附設居家○○所，被上訴人已知
悉該情，而上訴人並未申准參與系爭試辦計畫，則上訴人聲請訊問證人梁麗華並
不能為其有利之認定，所請核無必要。上訴人既未申經被上訴人同意參與「全民
健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式試辦計畫」，自不成立契約
關係，上訴人依該計畫向被上訴人申請取得之醫療費用自屬無法律上原因致被上
訴人受有損害，被上訴人依公法上不當得利之法律關係請求上訴人返還上開醫療
費用並非無據。又查本件單純錯誤給付醫療費用之事實行為，與具備「法的外觀
」之行政處分、法律、行政命令或承諾之表示尚屬有間，尚難資為信賴基礎。且
「信賴值得保護」之要件，須相對人善意且無過失，本件上訴人於 91 年 3 月
5 日變更負責人以來，不僅另行申請開業，更與被上訴人重新訂立「全民健康保
險特約醫事服務機構合約」特約，更於同年 4 月份向台中市衛生局申請設立「
居家○○所」，繼而於同年 6 月向被上訴人提出「特約居家照護業務」之申請
，上訴人隱瞞其未申准參與系爭試辦計畫之事實，仍向被上訴人申請給付系爭醫
療費用，核屬對重要事項不向被上訴人陳明，致被上訴人誤為給付，縱上訴人無
故意亦難謂毫無疏失，依據上開說明並準用行政程序法第 119 條之規定，本件
上訴人之信賴亦不值得保護。且上訴人已知悉其不能承繼前手陳月娟之契約，猶
擅自承辦全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護業務，並向被上訴人申請給付
醫療費用，核上訴人所為難認係善意，且兩造間就系爭試辦計畫並無契約存在，
被上訴人依法請求返還不當得利，經核亦與誠信原則無違。末按「（不當得利之
）受領人於受領時，知無法律上之原因或其後知之者，應將受領時所得之利益，
或知無法律上之原因時所現存之利益，附加利息，一併償還；如有損害，並應賠
償。」民法第 182 條第 2 項定有明文，此項規定於公法上不當得利自得類推適
用。本件上訴人既未申准參與系爭試辦計畫，則其依該試辦計畫申領之醫療費用
236 萬 824 元，自屬欠缺法律上原因而受利益，被上訴人無給付之義務而誤為
給付難認無損害，且上訴人於受領時已知無法律上原因，又上訴人對受領上開金
額並不爭執，其於受領後業於 92 年 4 月 24 日申請歇業，並與被上訴人終止
全民健康保險特約醫事服務機構合約，則被上訴人依據公法上不當得利之法律關
係，請求上訴人返還 236 萬 824 元及自 92 年 4 月 24 日起至清償日止，按
年息 5% 計算之法定利息，經核並無不合，應予准許。資為其判決之論據。
四、本案按：上訴人自 91 年 3 月 5 日起成為台中○○之家之負責人，嗣於 91 年
3 月 29 日與被上訴人重新簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，復於
91 年 4 月 25 日向台中市衛生局申請設立「台中○○之家附設居家○○所」，
經台中市衛生局於 91 年 4 月 29 日核准，其醫事機構代碼為 0000000000，上
訴人於 91 年 6 月 18 日向被上訴人申請特約居家照護業務，經被上訴人核准
。惟上訴人設立之台中○○之家及其附設之居家○○所均未向被上訴人申請辦理
「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫等情，業
據原審查明認定在案，且為上訴人所不爭執。是上訴人未經申請，被上訴人亦未
同意參與系爭試辦計畫已明。原審以此項事實已無爭議，認無傳訊台中市衛生局
承辦人梁麗華之必要，以及未依職權傳訊上訴人前手陳月娟到庭作證，經核並無
不合，尚難謂原判決有理由不備之違法。上訴意旨謂原審未傳訊上開證人，有判
決理由不備之違法云云，殊無可取。次查上訴人於變更負責人後隨即與被上訴人
重新簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，復於次月即申請設立居家護
理所，逐步辦理全民健保特約居家照護業務，則其豈有不知上開試辦計畫亦須另
行向被上訴人申准始得辦理之理？上訴人諉稱不知須另行申辦乙節自非可採。亦
經原判決敘明其得心證之理由綦詳。故上訴意旨猶以：系爭試辦計劃並非屬一般
健保特約，○○之家負責人變更勿須與健保局再簽參與系爭試辦計畫之合約，被
上訴人並未通知上訴人必須重新提出申請，上訴人亦不知情等語置辯，自無可採
。次按對重要事項提供不正確資料或為不完全陳述，致使行政機關依該資料或陳
述而作成行政處分者，受益人之信賴保護不值得保護，行政程序法第 119 條第
2 款著有明文，此規定於受益人有上開情形，致使行政機關為給付之事實行為時
，應予類推適用。原判決以本件上訴人隱瞞其未申准參與系爭試辦計畫之事實，
使被上訴人為錯誤給付，上訴人並無得主張之信賴保護之基礎，又上訴人隱瞞其
未申准參與系爭試辦計畫申請給付系爭醫療費用，核屬對重要事項不向被上訴人
陳明，致被上訴人誤為給付，其信賴亦不值得保護等語，揆諸上開說明，均無不
合。綜上，被上訴人依兩造簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約第 19 條第
5 款及公法上不當得利請求權，請求上訴人返還已受領之醫療費用及法定遲延利
息，尚屬有據，原判決如數命上訴人給付，核無違誤。上訴論旨，仍執前詞，指
摘原判決違誤，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
五、據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第 255 條第 1 項、第 98 條第
3 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 11 月 30 日
第五庭審判長法 官 高 啟 燦
法 官 蔡 進 田
法 官 黃 璽 君
法 官 廖 宏 明
法 官 楊 惠 欽
以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 94 年 12 月 1 日
書記官 彭 秀 玲
資料來源：
最高行政法院裁判要旨彙編 第 25 輯 1026-1031 頁