裁判字號：
最高行政法院 99年度判字第1325號 行政判決
裁判日期：
民國 99 年 12 月 16 日
案由摘要：
全民健康保險事件
最高行政法院判決 99年度判字第1325號
上 訴 人 行政院衛生署中央健康保險局（原中央健康保險局）
代 表 人 戴桂英
訴訟代理人 景玉鳳 律師
被 上訴 人 楊文聘即321藥局
送達代收人 成介之 律師
上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國98年4月9
日臺北高等行政法院97年度訴字第967號判決，提起上訴，本院
判決如下：
主 文
原判決廢棄，發回臺北高等行政法院。
理 由
一、緣被上訴人（即原審被告）於承辦全民健康保險業務特約期
間，經上訴人（即原審原告）所屬北區分局於民國（下同）
90年11月20日派員訪查被上訴人及林姓、藍姓、馬姓、魏姓
、呂姓、張姓、游姓、黃姓、徐姓、鍾姓及謝姓等11位保險
對象，上開保險對象表示至診所看診後，均持處方箋至123
藥局（設桃園縣○○市○○路76號2樓）領藥，並未持處方
箋至被上訴人處領藥，惟被上訴人卻向上訴人申報該等保險
對象90年7月至8月份期間多筆藥費暨藥事服務費。上訴人以
91年2月7日健保醫字第0910013639號函按該醫療費用處被上
訴人主持藥事人員2倍罰鍰，並自91年4月1日起至91年4月30
日止，停止特約1個月，被上訴人主持藥事人員於停止特約
期間，對保險對象提供之醫療保健服務，上訴人不予支付，
並副知所屬北區分局核減被上訴人多報之醫療費用。上訴人
所屬北區分局以91年2月26日健保桃門字第0910001955號函
依行為時全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約藥局適
用）第17條第7款核定追扣藥費及藥事服務費共新臺幣（下
同）852,698元。被上訴人不服，向上訴人所屬北區分局申
請複核，未獲變更，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱
爭審會）申請審議，經該會以（91）權字第12443號審定書
審定：「原核定撤銷，由原核定機關另為適法之核定」。嗣
上訴人所屬北區分局重新核定，以93年12月28日健保桃醫字
第0930059353號函將追扣金額改為835,978元。被上訴人仍
不服，向爭審會申請審議，經該會以（94）權字第13924號
審定書審定：「申請審議駁回」。被上訴人不服，向行政院
衛生署提起訴願，經以94年11月3日衛署訴字第0940040987
號訴願決定：「原處分及原審定關於曾玉鈴部分撤銷。其餘
訴願駁回。」被上訴人遂向臺北高等行政法院提起給付訴訟
，臺北高等行政法院以97年度訴字第967號判決認其訴一部
有理由，一部無理由。上訴人不服，提起上訴。
二、被上訴人（即原審原告）起訴主張：㈠本件得不經訴願程序
提起一般給付訴訟：本件為全民健康保險特約醫事服務機構
合約內容之爭議，依司法院釋字第533號解釋、原審91年度
訴字第4283號判決意旨，屬行政契約，關於本件公法上不當
得利事件，得依行政訴訟法第8條第1項提起一般給付訴訟，
無須先經訴願程序。㈡上訴人應自負舉證責任：上訴人核定
追扣藥費及藥事服務費共835,978元，無非以被上訴人於90
年11月19日之訪查記錄所載「．．．本藥局申報調劑處方箋
如鄭嘉榮婦產科、許清泉小兒科診所、育祥婦產科、李耳鼻
喉科診所、博照眼科診所等診所，都是由保險對象持上述診
所之處方箋至123藥局調劑」等語，認為就此診所部分之處
方箋並非在被上訴人調劑。惟法律上並無禁止同一出資者就
不同藥局得合併申報，故上訴人對於保險對象未至被上訴人
處調劑一事，依行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條
，應自負舉證責任。㈢上訴人以前開訪查記錄及被上訴人提
供之90年6至10月統計資料作為系爭保險對象非至被上訴人
處調劑之證明。然查：1.系爭訪查記錄或統計資料乃訴訟外
製作之文書，無證據能力。縱認有證據能力，然並非被上訴
人於訴訟上之自認或擬制自認，僅為法院判斷之證據之一，
仍應審酌其他事證。2.被上訴人製作系爭訪查記錄時，並無
資料可供查閱，僅憑一時記憶勉為答覆，若強令被上訴人負
完全責任，顯失公平。3.被上訴人依上訴人要求所提出者，
乃90年6至10月份此等診所「全部之申報統計資料」，非為
「承認違規之數量」。上訴人斷章取義，顯非誠信。4.縱認
上訴人主張有理，然行政院衛生署衛署訴字第0940040987號
訴願決定就保險對象曾玉鈴追扣部分撤銷，其理由：「．．
．查健保局北區分局以訴願人主持藥事人員楊文聘於接受該
分局訪談時，坦認鄭嘉榮婦產科、許清泉小兒科診所、育祥
婦產科、李耳鼻喉科診所、博照眼科診所等診所，都是由保
險對象持上述診所之處方箋至123藥局領藥，．．．惟查育
祥婦產科診所之地址為桃園縣○○市○○街9號，與訴願人
為隔鄰，經本署以電話向曾玉鈴查證，渠表示每次在育祥婦
產科診所看診後，均在隔壁之藥局取藥，且依常理判斷，一
般保險對象為圖方便，較無可能捨近就遠而至○○市○○路
76號2樓之123藥局取藥，復從健保局訪查在123藥局取藥之
保險對象中，亦無1人為育祥婦產科診所看診之保險對象，
足認曾玉鈴出具之證明書為可信，爰將曾玉鈴追扣部分撤銷
。」等語。至少就上訴人追扣育祥婦產科全部金額160,147
元部分，基於同一法理，亦無理由，應予返還。㈣上訴人就
逾扣金額屬不當得利，爰提起本件給付之訴等語，求為判決
上訴人應給付被上訴人835,978元及起訴狀繕本送達上訴人
翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
三、上訴人（即原審被告）則以：㈠程序部分：1.被上訴人之起
訴已逾行政救濟期間：被上訴人對上訴人所屬北區分局93年
12月28日健保桃醫字第0930059353號核定及爭審會（94）權
字第13924號審定書提起訴願，業於94年11月經行政院衛生
署訴願決定。若對訴願決定不服，應於收受決定書次日起2
個月內提起行政訴訟，被上訴人遲至97年4月提起本訴，訴
願決定已確定。2.被上訴人應不得提起一般給付訴訟：被上
訴人雖提起一般給付訴訟，惟一般給付之訴相對於其他訴訟
類型，特別是以「行政處分」為中心之撤銷訴訟及課予義務
訴訟，具有「備位」性質，若其他訴訟類型已得提供人民權
利救濟，即應不許提起一般給付訴訟。且一般給付訴訟並非
為已逾行政救濟期間之課予義務訴訟或撤銷訴訟所設，故依
行政訴訟法第107條第1項第10款規定，被上訴人之訴應予駁
回。3.查訪紀錄列為秘密不可閱覽之依據：依行政程序法第
46條第1項規定，按政府資訊公開法於94年12月28日公布施
行，為行政程序法第46條第2項第3、4款之特別法，其立法
理由係以順利政府機關監督、管理業務，如予以公開或提供
將對實施目的造成困難，且公開後如有侵害第三人之隱私之
虞者，為保護當事人權益，亦不應予以公開。本件上訴人查
訪訪談對象均事先告知訪談記錄均保密，列為政府資訊不公
開事項，如同意被上訴人閱覽，無異使其知悉訪談對象之年
籍資料，將不利於醫病關係之改善與信任；如將訪查記錄列
為可閱覽，隨同類案件增加，就醫保險對象及民眾將知悉訪
談記錄無法保密，而不再接受訪談，將不利上訴人實施監督
、管理、檢查、取締之業務。故基於政府資訊公開法第18條
第1項第4款、第6款保護公益與個人隱私權之考量，上訴人
爰將查訪紀錄列為不可閱覽。㈡被上訴人以行政契約及公法
上不當得利為本件之請求權基礎，惟就上訴人如何違反行政
契約及如何有公法上不當得利，除未具體指明所依據之行政
契約條款，亦未就不當得利之情舉證以實其說。㈢參照行為
時全民健康保險法第72條、全民健康保險特約醫事服務機構
合約（特約藥局適用）第17條第7款「以不正當行為或以虛
偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，
．．．。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申
報應領費用內扣除。」「乙方申請之藥事費用，有左列各款
情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予
追扣。．．．7、其他應可歸責於乙方之事由者。」㈣被上
訴人既經上訴人抽樣訪查11位保險對象表示「至診所看診後
持處方箋至123藥局領藥，並未持處方箋至被上訴人處領藥
」，惟被上訴人卻向上訴人申報該等保險對象90年7月至8月
份期間多筆藥費暨藥事服務費，即為不實之申報，且被上訴
人自承相關虛報「都是」由其負責之321藥局虛報，依被上
訴人於93年9月9日提供之90年6月至90年10月之領藥人次表
格重新以上訴人電腦中之記錄計算被上訴人應追扣之金額後
予以追扣，故上訴人追扣有法源依據，並無不當得利。㈤藥
局取得執業執照係以登記為準，且藥局與上訴人簽訂合約，
乃由各藥局之主持藥事人員簽定，相關費用亦直接撥入合約
簽定人指定帳戶，被上訴人既由主持藥事人員楊文聘與上訴
人簽定，自應以被上訴人為申報費用之行為主體，並應據實
申報藥費及藥事服務費，方符全民健康保險特約醫事服務機
構合約之約定。㈥本件追扣被上訴人款項非醫療點數及點值
之爭議，乃係被上訴人虛報藥費及藥事服務費，應返還不當
得利之問題：1.被上訴人於90年6月到10月期間申報款項所
檢附之資料異常，經上訴人訪查保險對象後證實，被上訴人
於同年11月19日訪查時亦坦承「鄭嘉榮婦產科、許清泉小兒
科診所、育祥婦產科、李耳鼻喉科診所、博照診所等診所，
都是由保險對象持上述診所之處方箋至123藥局調劑，但因
123藥局與上訴人尚有醫療費用須追扣，所以將上述診所釋
出處方箋調劑之相關費用至本藥局申報。」參照上訴人健保
醫字第0900015783號函，上訴人因123藥局虛報藥費及藥事
服務費追扣款項，核與被上訴人負責人所述相符。上訴人詢
問被上訴人異常申報月份，被上訴人提出6至10月份之表單
說明，上訴人追扣被上訴人90年6月至10月間之藥費及藥事
服務費等不當得利。2.如被上訴人所提為一般給付之訴，其
公法上不當得利請求權得行使之時點應為91年間，而不受行
政處分之拘束，被上訴人於97年4月間始提起訴訟，請求權
已因5年時效完成而消滅，此外亦未舉證上訴人如何無法律
上原因而受有何利益。3.如被上訴人受行政處分拘束，須提
起本訴訟為撤銷訴訟及課予義務訴訟，則被上訴人業經行政
院衛生署於94年11月作成訴願決定，其遲至97年4月始起訴
，應予駁回。㈦被上訴人以公法上不當得利請求權，請求上
訴人返還追扣款835,978元，並無理由：1.按行政程序法第1
31條第1、2項，公法上請求權時效為5年，本件追扣藥費及
藥事服務費事發於91年間，被上訴人未經訴願而提起一般給
付訴訟，其公法上不當得利請求權，因5年時效完成而消滅
。2.上訴人追扣藥費及藥事服務費，依據行為時全民健康保
險法第72條、全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約藥
局適用）第17條第7款，非無法律上原因而受利益。㈧被上
訴人主張其訪談記錄係於急迫情形下所作，有違「禁反言」
原則：上訴人於90年間訪談被上訴人後，直到93年始令其提
出當時虛報之人數以利上訴人扣款，將近2年時間讓被上訴
人查核虛報人數，且當時被上訴人亦自承渠提出之表格即虛
報之人數，如何能說是基於急迫情況下所提出？今主張該表
格非全部虛報，已違反「禁反言」原則，依舉證責任分配法
則，被上訴人須舉證之前的自承係錯誤，始能提出新的訴訟
資料。㈨被上訴人主張有公法上不當得利請求權存在，應由
被上訴人證明上訴人如何受有不當得利：行政訴訟法第135
條準用民事訴訟法第277條，其舉證責任之分配採法律要件
分類說，主張法律關係存在者，就該法律關係存在之事實負
舉證責任。關於不當得利之舉證責任分配，最高法院均認不
當得利返還請求權以無法律上之原因而受利益為其成立要件
之一，被上訴人應就無法律上之原因而受利益之事實負舉證
責任。公法上不當得利既準用民事訴訟相關規定，自應由被
上訴人對於「推翻其先前提供於上訴人追扣」之相關資料，
舉證「本件保險對象確實由被上訴人調劑藥劑領藥之相關名
冊」以實其說等語，資為抗辯，求為判決駁回被上訴人之訴
。
四、原判決以：程序部分：㈠按司法院釋字第533號解釋意旨，
全民健康保險特約醫事服務機構合約，具行政契約之性質，
締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，且
為行政訴訟法第8條第1項之一般給付之訴，故醫事服務機構
依全民健康保險法第5條第1項所定程序提請審議，對審議結
果仍有不服，依法毋須經由訴願，即得提起行政爭訟。㈡本
件上訴人以北區分局91年2月26日健保桃門字第0910001955
號函、93年12月28日健保桃醫字第0930059353號函所為健保
給付之追扣，通說係屬公法契約，僅屬契約履行內容之爭議
，並非行政處分，亦無行政訴訟法第4條訴願先行程序之適
用，被上訴人毋須經由訴願，即得提起行政爭訟，是行政院
衛生署94年11月3日衛署訴字第0940040987號訴願決定雖記
載「原處分及原審定關於曾玉鈴部分撤銷。其餘訴願駁回。
」惟前揭上訴人北區分局函及爭審會爭議審定既非行政處分
，自不生「該行政處分因被撤銷而不存在」之問題，故上訴
人北區分局93年12月28日健保桃醫字第0930059353號函就「
曾玉鈴追扣之部分」並未因訴願決定之撤銷而不存在；而已
遭訴願駁回之部分，被上訴人亦非不得依不當得利之法律關
係提起給付之訴，該訴願決定既未使公法契約之給付義務因
而實體確定，自非上訴人追扣有理由之「法律上原因」，合
先敘明。實體部分兩造爭點厥為：被上訴人是否虛報90年6
月至10月間之藥費及藥事服務費835,978元？該部分費用是
否實際係屬123藥局之費用？被上訴人請求上訴人給付追扣
款之公法上請求權時效是否完成？以下分論之：㈠本件被上
訴人於接受訪談時，坦認「鄭嘉榮婦產科、許清泉小兒科診
所、育祥婦產科、李耳鼻喉科診所、博照診所等診所，都是
由保險對象持上述診所之處方箋至123藥局領藥，但因123藥
局與上訴人尚有醫療費用須追扣，所以將上述診所釋出處方
箋調劑之相關費用至被上訴人處申報」，有訪談筆錄可憑，
且經上訴人所屬北區分局於90年11月20日派員訪查被上訴人
及林姓、藍姓、馬姓、魏姓、呂姓、張姓、游姓、黃姓、徐
姓、鍾姓及謝姓等11位保險對象，亦均證稱至診所看診後，
均持處方箋至123藥局（設桃園縣○○市○○路76號2樓）領
藥，並未持處方箋至被上訴人處領藥，足證被上訴人確有虛
報藥費暨藥事服務費。㈡被上訴人雖主張其訪談記錄係於急
迫情形下所作，且所提出之表格係90年6至10月份此等診所
「全部之申報統計資料」，非為「承認違規之數量」，且除
了前揭11位保險對象，其他保險對象未經訪談，並出具保險
對象出具之證明書云云，惟查：1.被上訴人於訪談時坦承相
關虛報「都是」由其負責之321藥局虛報，若真係因「訪談
當時無資料可供查閱，僅憑一時記憶勉為答覆」，則被上訴
人於93年9月9日提供「321藥局、123藥局90年6月至90年10
月調劑領藥名冊」時，手邊已有具體之數據，被上訴人於提
出人次表格當時必然會聲明「何部分並非虛報」，然被上訴
人並未聲明，直至上訴人追扣後才主張「訪談當時無資料可
供查閱」，顯無足採。2.至保險對象所出具之證明書，除育
祥婦產科診所因位於被上訴人隔鄰，其病患出具之證明書內
容堪認與事實相符外，其他診所病患所出具之證明書內容與
「被上訴人訪談紀錄自承虛報」之部分內容不符，且其他診
所病患看診處所與123藥局較接近（鄭嘉榮婦產科、許清泉
小兒科診所、李耳鼻喉科診所、博照診所分別位於123藥局
之對街及隔壁），更可能在123藥局領藥，其前往較遠處之
321藥局（即被上訴人）處領藥之可能性很低，此由接受訪
談之林姓等11位保險對象均證稱「至診所看診後，均持處方
箋至123藥局，未至被上訴人處領藥」等語而可見一斑，參
諸一般病患對自己出具證明書之利害關係不甚了解，其慎重
度不高，而以臺灣醫病關係現況而言，藥師亦不難取得取藥
民眾所出具對藥局有利之證明，故前揭保險對象（育祥婦產
科診所病患除外）所出具之證明書，尚不能推翻更具有證明
力之被上訴人訪談紀錄及藥局地理位置之觀察，被上訴人主
張就鄭嘉榮婦產科、許清泉小兒科診所、李耳鼻喉科診所、
博照眼科診所處方箋之部分尚不足採。3.又藥局取得執業執
照係以登記為準，且藥局與上訴人簽訂合約，亦是由各藥局
之主持藥事人員與上訴人簽訂，上訴人相關費用亦直接撥入
合約簽訂人指定之帳戶，被上訴人係由主持藥事人員楊文聘
與上訴人簽訂，被查獲保險對象既未至被上訴人處領藥，被
上訴人向上訴人申報藥費及藥事服務費，即與規定不符，上
訴人依約追扣前揭處方箋費用，並無不合。㈢育祥婦產科診
所處方箋部分：1.經查育祥婦產科診所之地址與被上訴人為
隔鄰，依常理判斷，一般保險對象為圖方便，較無可能捨近
就遠而至123藥局取藥，且據被上訴人訪談紀錄表示其所以
虛報123藥局之費用，係因「123藥局與上訴人尚有醫療費用
須追扣」，實無「鼓勵保險對象至較遠且不敢申報費用之12
3藥局領藥後，再由看診處所隔鄰之被上訴人來虛報費用之
理，又行政院衛生署曾以電話向育祥婦產科診所病患曾玉鈴
查證，其表示每次在育祥婦產科診所看診後，均在隔壁之藥
局取藥，而上訴人訪查在123藥局取藥之保險對象中，亦無1
人係育祥婦產科診所看診之保險對象，足認育祥婦產科病患
（包括曾玉鈴）出具之證明書為可信，育祥婦產科診所釋出
之處方確由被上訴人所調劑，上訴人就育祥婦產科診所處方
箋部分之追扣為無理由。2.查育祥婦產科診所處方箋部分之
追扣追額為160,843元（包括曾玉玲部分）於行政院衛生署
94年11月3日衛署訴字第0940040987號訴願決定書撤銷曾玉
鈴部分處方箋費用696元後，已由上訴人退還給被上訴人，
故育祥婦產科診所處方箋部分之現存追扣追額為160,147元
。㈣被上訴人請求上訴人給付追扣款之公法上請求權時效尚
未完成：本件上訴人所屬北區分局先以91年2月26日健保桃
門字第0910001955號函核定追扣藥費及藥事服務費共852,69
8元，經爭審會（91）權字第12443號審定「原核定撤銷，由
原核定機關另為適法之核定」，嗣再由上訴人所屬北區分局
重新核定，以93年12月28日健保桃醫字第0930059353號函將
追扣金額改為835,978元，經爭審會（94）權字第13924號審
定書審定：「申請審議駁回」，行政機關才終局決定追扣金
額，被上訴人此後才有提起給付訴訟之可能，並無怠於行使
權利可言，故前揭5年時效，應自爭審會（94）權字第13924
號審定書（94年6月14日發文）送達翌日起算，被上訴人於
97年4月21日起訴，顯未逾5年時效期間。㈤按「行政契約，
本法未規定者，準用民法相關之規定。」行政程序法第149
條定有明文，故本件公法上不當得利之請求權自可準用民法
第199條第1項、第233條第1項前段、第203條與第229條第2
項。被上訴人請求上訴人給付所追扣藥費及藥事服務費，於
育祥婦產科診所處方箋部分中之160,147元既有理由，上訴
人自應給付被上訴人160,147元及自起訴狀繕本送達翌日即
97年5月3日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息
，至請求給付其餘追扣部分則為無理由，應予駁回。
五、上訴人上訴意旨略以：㈠原審關於育祥婦產科部份之判決違
反證據法則：關於公法上不當得利應準用民事訴訟相關規定
，按行政訴訟法第135條準用民事訴訟法第277條，舉證責任
之分配採法律要件分類說，準此，公法上不當得利之要件既
包括「無公法上原因」，則無公法上原因之舉證責任應由被
上訴人負擔。本件應由被上訴人對於推翻先前提供於上訴人
追扣之相關資料，舉證本案保險對象確實由321藥局調劑藥
劑領藥之相關名冊以實其說，然原審竟於被上訴人未提出任
何資料之情況下，即以「隔鄰」、「訴願時扣除曾玉玲部分
」認定育祥婦產科部份全部有理由，其中「隔鄰」不僅不能
取代「實際看診方能請領費用」之事實，且「訴願時扣除曾
玉玲部分」益證「若被上訴人能舉證推翻其自承時，上訴人
自當補付之」，惟原審竟據此認定被上訴人請領育祥婦產科
部份全部有理由，違反舉證責任之分配。㈡原審關於育祥婦
產科部份之判決理由有行政訴訟法第243條第2項判決理由矛
盾之違誤：原判決既認「被上訴人於提出人次表格當時必然
會聲明『何部分並非虛報』，並以此駁回其「當時資料不足
、於急迫輕率下回答」之抗辯，隨後卻又以「隔鄰」、「訴
願時扣除曾玉玲部分」認定育祥婦產科部份全部有理由，顯
見原審對被上訴人應負舉證責任之程度、實際看診之舉證，
其判決理由前後嚴重矛盾。㈢原審認定被上訴人之公法上契
約請求權時效乃自爭審會審定後始行起算，與司法院釋字第
533號解釋相悖：一般給付訴訟本具「備位」性質，非為已
逾行政救濟期間之課予義務訴訟或撤銷訴訟所設，原審本應
依行政訴訟法第107條第1項第10款駁回被上訴人之訴；縱被
上訴人得提起一般給付訴訟，然被上訴人所為申復並非必經
程序，依全民健康保險法第5條第3項被上訴人既得逕行提起
行政訴訟，則上訴人91年2月26日以健保桃門字第091000195
5號函核定追扣，被上訴人應至遲於96年2月25日起訴，其遲
至97年4月18日起訴，已罹於請求權時效。原審違背司法院
釋字第533號解釋意旨，認定自爭審會（94）權字第13924號
審定書發文日期（94年6月14日）起算，其判決有不適用法
則或適用不當之違誤。㈣原審對本件公法上不當得利請求權
時效起算時點之認定，有違民法第147條之強制規定：按行
政程序法第149條準用民法第128條至第147條，消滅時效自
請求權可行使時起算，且時效期間不得以法律行為加長或縮
短。依兩造健保合約反面解釋，被上訴人亦得放棄向爭審會
請求複審，則請求權時效應以請求權發生之次日起算，若依
原審見解，則若爭審會健保局之核定與複審來回久懸不定，
公法上時效期間豈非無法起算。原審未慮及公法上請求權時
效之公益色彩，有判決不適用法則之違誤。
六、被上訴人答辯意旨略以：㈠上訴人認原審違反舉證分配法則
，惟本件既為上訴人主張扣除健保費，應由上訴人就被上訴
人確實有違規之情事負舉證責任。查上訴人僅以被上訴人於
急迫情形下所為之訪談紀錄為據，其是否已盡舉證之責，顯
非無疑，在此情形下自應就上訴人所據以處罰之訪談記錄採
嚴格標準。且被上訴人業已提出保險對象所提出之證明書，
以證明保險對象確實係至被上訴人藥局調劑，上訴人故意忽
略被上訴人有提出「保險對象證明書」並已經原審斟酌，其
上訴理由顯屬無據。㈡上訴人認原審有行政訴訟法第243條
第2項判決理由矛盾之違誤，惟原審係先就「訪談時無資料
可供查閱」一事欠缺證明力而加以駁斥，至於其後認定育祥
婦產科部份全部有理由，則係認定被上訴人所提保險對象證
明書之證明力足夠，故並無上訴人所稱理由矛盾。㈢上訴人
認原審認定被上訴人之公法上契約請求權時效乃自爭審會審
定後始行起算，有違司法院釋字第533號解釋，惟依解釋意
旨與本案相同的履約爭議仍應先依全民健康保險法第5條第1
項之規定聲請審議，而觀全民健康保險法第5條第3項，益證
投保單位須先經審議程序，始得提起訴願、行政訴訟。故5
年時效應自爭審會審定書送達之翌日起算。㈣上訴人認原審
違反民法第147條之強制規定，乃基於兩造合約第15條第1項
及第3項認為被上訴人『得』向爭審會請求復審，反面解釋
被上訴人亦得放棄此項救濟途徑。惟此條款牴觸全民健康保
險法第5條第3項，應屬無效。況最終審議前，被上訴人事實
上無法知上訴人是否確無法律上原因，以及應請求何數額之
不當得利，亦即該不當得利請求權尚無法具體行使，依最高
法院91年度台上字第1312號民事判決意旨，自不應責令被上
訴人蒙受時效之不利益，原審起算消滅時效之時點應屬正確
。
七、本院按：
㈠本件兩造僅就被上訴人起訴請求上訴人給付育祥婦產科診所
處方箋追扣款160,147元經原判決認有理由勝訴部分為爭執
，先予敘明。
㈡按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，
對當事人有利及不利事項應一律注意」、「行政法院應依職
權調查事實關係，不受當事人主張之拘束」、「行政法院為
裁判時，應斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，依論理及經
驗法則判斷事實之真偽。」行政程序法第36條、行政訴訟法
第125條第1項、第189條定有明文。次按「行政訴訟除別有
規定外，應本於言詞辯論而為裁判。」「(第1項)行政法院
應依職權調查事實關係，不受當事人主張之拘束。(第2項)
審判長應注意使當事人得為事實上及法律上適當完全之辯論
。(第3項)審判長應向當事人發問或告知，令其陳述事實、
聲明證據，或為其他必要之聲明及陳述；其所聲明或陳述有
不明瞭或不完足者，應令其敘明或補充之。」亦分別為行政
訴訟法第188條第1項及第125條第1項至第3項所明定。
㈢查育祥婦產科診所處方箋追扣款本為160,843元，但經扣除
上訴人退還被上訴人保險對象曾玉玲處方箋費用696元部分
，實際為160,147元，為兩造所不爭。兩造所爭執者為，被
上訴人就育祥婦產科診所處方箋費用部分有無「以不正當行
為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療
費用」。對此，原判決以「育祥婦產科診所之地址為桃園縣
○○市○○街9號，與原告（即被上訴人）為隔鄰，依常理
判斷，一般保險對象為圖方便，較無可能捨近求遠而至○○
市○○路76號2樓之123藥局取藥，且據原告（即被上訴人）
訪談紀錄表示其所以虛報123藥局之費用，係因『123藥局與
被告（指上訴人）尚有醫療費用須追扣」，實無鼓勵保險對
象至較遠且不敢申報費用之123藥局領藥後，再由看診處所
隔鄰之原告（指被上訴人，321藥局）來虛報費用之理．．
．」；「又行政院衛生署曾以電話向育祥婦產科診所病患曾
玉鈴查證，其表示每次在育祥婦產科診所看診後，均在隔鄰
之藥局取藥．．．」；暨「而被告（指上訴人）訪查在123
藥局取藥之保險對象中，亦無1人係育祥婦產科診所看診之
保險對象」，原判決因而據以認定育祥婦產科診所病患（包
括曾玉鈴）出具之證明書為可信，育祥婦產科診所釋出之處
方確由原告（即被上訴人）所調劑，被告（指上訴人）就育
祥婦產科診所處方箋部分之追扣為無理由，而為上訴人就此
部分為敗訴之判決，固非無見。惟查：
1.上訴人93年9月9日訪查訪問紀錄記載，被上訴人自行製作
交付上訴人所提出之藥局90年6月至10月之調劑領藥名冊
，其中90年7月、8月及9月份中間欄位均僅有「到123藥局
拿藥人數」之記載，並無「到321藥局拿藥人數」之記載
；惟90年6月及10月份中間欄位則區分為「到321藥局拿藥
人數」及「到123藥局拿藥人數」之記載，此項差異是否
表示被上訴人於本件系爭年度6月及10月份始發生有「到1
23藥局拿藥」及「到321藥局拿藥」之情形？至於7月、8
月及9月份，保險對象均僅到「123藥局」取藥，並無「到
321藥局」取藥人數？抑或被上訴人疏未記載「到321藥局
」取藥人數？再對照被上訴人訴訟代理人在原審準備程序
中所陳：「實際上是有一部分去123藥局領藥，但是沒有
那麼多人．．．。」。可知，在育祥婦產科診所看診之保
險對象實際上在123藥局或321藥局取藥之人數究為多少，
是否已經混淆，因已影響系爭追扣款項之計算基礎，自應
予以釐清，始得據為核算系爭追扣款項之正確金額。對此
，原審未為探究，即遽認「被告（指上訴人）訪查在123
藥局取藥之保險對象中，亦無1人係育祥婦產科診所看診
之保險對象」，似與上開被上訴人製作之90年6月及10月
份調劑領藥名冊「到123藥局拿藥人數」之記載有間，均
有待原審進一步釐清，以為系爭追扣款之正確計算，原判
決對此容有判決不備理由之違背法令情形。
2.再者，按「公法上之請求權，除法律有特別規定外，因5
年間不行使而消滅。公法上請求權，因時效完成而當然消
滅。」行政程序法第131條第1、2項亦定有明文。而公法
上請求權之消滅時效起算與民法同，除法另有明文規定外
，應自請求權可行使時起算。查本件上訴人於91年2月26
日以健保桃門字第0910001955號函追扣被上訴人藥費及藥
事服務費款項共計852,698元（含本件系爭追扣款項16萬
餘元）；另參諸「為審議本保險被保險人、投保單位及保
險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項，應設
全民健康保險爭議審議委員會。」、「被保險人及投保單
位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟
。」全民健康保險法第5條第1項、第3項分別定有明文。
是被上訴人於申報相關藥事費用後，對於上訴人所為本件
系爭追扣款項之公函核定通知不服者，本得於合法收受該
核定通知後，據以向上訴人行使請求返還系爭款項之公法
上權利。對此，原判決以系爭追扣款項返還請求權時效，
應自爭審會（94）權字第13924號審定書（94年6月14日發
文）之送達翌日起算，經上訴人指摘，核屬有據。原判決
容有適用法規不當之違背法令情形。惟本件上訴人91年2
月26日健保桃門字第0910001955號公函核定通知何時合法
送達，攸關系爭追扣款項消滅時效之起算日，原處分及原
審卷並未有該公函之送達回執或回證，無法確知其起算日
，仍有待事實審法院予以查證，方能資為客觀事實之認定
，本院尚無從自為判決，爰將原判決廢棄，發回原審法院
再為調查，另為適法之裁判。
㈣綜上所述，原判決既有上開判決理由不備及適用法規不當之
違誤，而本件上訴意旨指摘原判決理由雖非全然可採，但原
判決所認定之事實既有上述待查證情形，仍屬不能維持，應
認上訴為有理由，爰將原判決廢棄，發回原審法院依上述見
解更為審理，另為妥適之判決，以昭公允。
八、據上論結，本件上訴為有理由，依行政訴訟法第256條第1項
、第260條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 12 月 16 日
最高行政法院第二庭
審判長法官 高 啟 燦
法官 胡 方 新
法官 黃 合 文
法官 劉 介 中
法官 陳 鴻 斌
以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 99 年 12 月 17 日
書記官 王 史 民
資料來源：
司法院
最高行政法院裁判書彙編（99年版）第 318-335 頁