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臺北市政府 110.07.05. 府訴三字第1106101439號訴願決定書
訴 願 人 ○○藥局
代 表 人 ○○○
原 處 分 機 關 臺北市政府衛生局
訴願人因違反管制藥品管理條例事件，不服原處分機關民國110年3月19日
北市衛食藥字第1103017376號裁處書，提起訴願，本府決定如下：
主文
訴願駁回。
事實
訴願人為藥局，領有管證字第APP108000051號管制藥品登記證，原處分機
關於民國（下同） 109年9月3日至訴願人處所稽查，發現訴願人未將管制
藥品「安邦錠 0.5毫克（衛署藥製字第057740號）」、「"信東"安柏寧錠
0.5毫克（衛署藥製字第044685號）」、「"五洲"歐普樂錠0.5毫克（衛署
藥製字第045070號）」、「專思達長效錠54毫克（衛署藥輸字第024229號
）」之每日收支結存情形詳實登載於管制藥品簿冊。經原處分機關於 109
年 9月25日訪談訴願人之代表人○○○（下稱○君）並製作調查紀錄表後
，審認訴願人違反管制藥品管理條例第28條第 1項規定，爰依同條例第39
條第1項規定，以110年3月19日北市衛食藥字第 1103017376號裁處書處訴
願人新臺幣（下同） 6萬元罰鍰。該裁處書於110年3月23日送達，訴願人
不服，於110年4月8日向本府提起訴願，4月19日補正訴願程式，並據原處
分機關檢卷答辯。
理由
一、按管制藥品管理條例第 2條規定：「本條例所稱衛生主管機關：在中
央為衛生福利部；在直轄市為直轄市政府......。」第28條第 1項規
定：「領有管制藥品登記證者，應於業務處所設置簿冊，詳實登載管
制藥品每日之收支、銷燬、減損及結存情形。」第39條第 1項規定：
「......違反......第二十八條第一項......規定......者，處新臺
幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰 ......。」第42條第1項規定：「本
條例所定之罰鍰，由直轄市或縣（市）衛生主管機關處罰之......。
」
管制藥品管理條例施行細則第25條規定：「醫療機構、藥局、獸醫診
療機構、畜牧獸醫機構及醫藥教育研究試驗機構依本條例第二十八條
第一項規定登載簿冊時，應依各藥品品項分別登載下列事項：一、品
名、管制藥品成分、含量、許可證字號、級別、最小單位及製造廠名
稱。二、收入及支出資料，包括收入或支出之日期、原因、數量及下
列事項：（一）收入原因為購買或受讓者，並應登載藥品批號、來源
之機構或業者名稱及其管制藥品登記證字號。（二）收入原因為查獲
減損之管制藥品者，並應載明減損管制藥品查獲證明文號。（三）支
出原因為銷燬或減損者，並應載明藥品銷燬或減損證明文號。（四）
支出原因為退貨或轉讓者，並應載明支出對象之機構或業者名稱及其
管制藥品登記證字號。（五）支出原因為調劑、使用第一級至第三級
管制藥品者，並應逐日詳實登載病人姓名（或病歷號碼、飼主姓名）
及其領用數量。（六）支出原因為調劑、使用第四級管制藥品者，並
應逐日詳實登載總使用量。（七）支出原因為研究、試驗者，並應登
載研究試驗計畫名稱與其核准文號及使用者姓名。三、結存數量。」
衛生福利部食品藥物管理署 108年9月25日FDA管字第1081800660號函
釋：「主旨：有關管制藥品簿冊登載疑義乙案......。說明：......
四、有關管制藥品收支結存簿冊之登載是否詳實乙節，應由直轄市或
縣市衛生主管機關依處方箋所載數量、實際支出量、結存數量及備註
欄位加載等事項，綜合研判。倘得顯現管制藥品之來源去向及數量之
真實性，似與上揭規定無違。五、有關貴會來函所提案例，處方箋應
調劑28粒管制藥品，因藥品庫存不足，先供給20粒藥品，惟於簿冊登
載支出數量28粒之情形乙事，則應於備註欄加載相關資料說明欠藥部
分之交付日期及數量，以符簿冊詳實登載之規定......。」
臺北市政府92年1月30日府衛四字第09202301700號公告：「主旨：公
告本府主管業務委任事項，並自92年2月1日起生效......公告事項：
本府將管制藥品管理條例中有關本府權限事項委任本府衛生局，以該
局名義執行之。」
臺北市政府衛生局處理違反管制藥品管理條例事件統一裁罰基準第 3
點規定：「本局處理違反管制藥品管理條例事件統一裁罰基準如下表
：（節錄）
罰鍰單位：新臺幣項次 19 違反事件 未於業務處所設置簿冊，詳實登載管制藥品每日之收支、銷燬、減損及結存等情形。 法條依據 第28條第1項
第39條第1項、第2項法定罰鍰額度或其他處罰 處6萬元以上30萬元以下罰鍰，其管制藥品管理人亦處以上之罰鍰。 統一裁罰基準 1.第1次處罰鍰6萬元至16萬元。
……
」
二、本件訴願理由略以：「安邦錠 0.5毫克（衛署藥製字第057740號）」
及「 "信東"安柏寧錠0.5毫克（衛署藥製字第044685號）」屬同成分
、同劑量，不同廠商之藥品，外觀十分相似，108年12月3日不慎將安
邦錠誤認為安柏寧錠導致登記錯誤，因 109年初為疫情高峰，訴願人
為服務廣大民眾，故未即時發現更正，實屬無心之過。「"五洲"歐普
樂錠 0.5毫克（衛署藥製字第045070號）」於108年7月承接前業主後
皆無調劑或進貨，故未發現其未被登載。另「專思達長效錠54毫克（
衛署藥輸字第024229號）」於109年8月24日內為相同數量之進貨及退
貨，因批號誤植事後更正及不熟悉電腦登記系統等原因，不慎造成一
進貨一退貨之登記。以上錯誤皆是當下即可解釋，且皆非故意登載不
實隱匿管制藥品流向，管制藥品品項及用量龐大，難以做到 100％正
確，同業間類似錯誤也不曾初犯就被處 6萬元罰鍰。訴願人因疫情營
運上受到很大影響， 6萬元罰鍰無疑雪上加霜，且稽查後管制藥品簿
冊已每日再三確認，請撤銷原處分。
三、查訴願人領有管證字第APP108000051號管制藥品登記證，其未依規定
於設置之簿冊詳實登載管制藥品每日之收支及結存情形，有原處分機
關 109年9月3日管制藥品實地稽核現場紀錄表（藥局）、109年9月25
日訪談○君之調查紀錄表及訴願人之管制藥品收支結存簿冊等影本附
卷可稽，原處分自屬有據。
四、至訴願人主張因部分管制藥品外觀相似，不慎登記錯誤，並非故意登
載不實隱匿管制藥品流向，又管制藥品品項及用量龐大，難以做到10
0 ％正確云云。按領有管制藥品登記證者，應於業務處所設置簿冊，
詳實登載管制藥品每日之收支、銷燬、減損及結存情形，為管制藥品
管理條例第28條第1項所明定；如有違反，即應依同條例第39條第1項
規定處罰；考其立法目的，乃為管理管制藥品之來源與去向，課予領
有管制藥品登記證者，應於業務處所設置簿冊，詳實登載及每日清查
結存之義務。次按同條例施行細則第25條規定，登載簿冊時，應依各
藥品品項分別登載品名、管制藥品成分、含量、許可證字號、級別、
最小單位及製造廠名稱、收入或支出之日期、原因、數量及其他法定
應登載事項、結存數量。查本件：
（一）原處分機關於 109年9月3日至訴願人處所稽查，據其管制藥品認購
憑證所載，訴願人於108年12月3日向茂源江鎰藥品有限公司購買管
制藥品「安邦錠0.5毫克（衛署藥製字第057740號）」100錠，惟管
制藥品收支結存簿冊未登載該收入項目；另管制藥品收支結存簿冊
登載 108年12月3日購買管制藥品「"信東"安柏寧錠0.5毫克（衛署
藥製字第 044685號）」100錠，惟管制藥品購入憑證並無該藥品之
購買紀錄。又管制藥品收支結存簿冊登載「安邦錠 0.5毫克（衛署
藥製字第057740號）」108年7月3日結存量為「-28」、108年12月1
6日結存量為「-14」；「"信東"安柏寧錠0.5毫克（衛署藥製字第0
44685號）」108年7月3日結存量為「-15」、「-43」；「"五洲"歐
普樂錠 0.5毫克（衛署藥製字第045070號）」109年8月24日結存量
為「-41」；「專思達長效錠54毫克（衛署藥輸字第024229號）」1
08年11月30日結存量為「 -28」，其簿冊登載結存數量為負值，足
見該等藥品支出量超過其庫存量，惟查訴願人卻未於備註欄記載其
欠藥部分之交付日期及數量，自難謂訴願人已依規定登載其管制藥
品之來源去向及數量之真實性。
（二）次依卷附原處分機關109年9月25日訪談○君所製作之調查紀錄表影
本載以：「......問：經查管制藥品管理資訊系統，貴藥局未依規
定確實申報108年管制藥品收支結存情形......答：......安邦錠0
.5毫克（衛署藥製字第057740號）108年12月3日有購買未申報，係
因當時藥師申報時，二項藥品名稱相似，誤鍵入"信東"安柏寧錠0.
5毫克（衛署藥製字第 044685號）......問：承上，經查貴藥局簿
冊登載不詳實（如下表），請台端說明？......（藥品）安邦錠0.
5 毫克......（備註）有購買，未登載......（藥品）"信東"安柏
寧錠 0.5毫克......（備註）未購買，有登載......答：因本藥局
當天當班的藥師資歷較淺，於收到管制藥品後，將該項藥品鍵入藥
局的進貨系統時就輸入錯誤，導致進貨系統直接將該筆資料帶入簿
冊，是本藥局的疏失......問：經查貴藥局管制藥品簿冊登載結存
數量為負數，如 "五洲"歐普樂錠0.5毫克（衛署藥製字第045070號
）109年 8月24日結存數量-41錠。專思達長效錠54毫克（衛署藥輸
字第024229號） 108年11月30日結存數量-28錠。安邦錠0.5毫克（
衛署藥製字第057740號）108年7月3日結存數量-28錠、108年12月1
6日結存數量-14錠，請台端說明？答：本藥局收到病人慢性處方箋
後，會先登載至簿冊，該項藥品若藥量不足，就會出現負數情形..
....。」該調查紀錄表經○君簽章確認在案。
（三）依上開調查紀錄表所載，○君自承訴願人藥師將108年12月3日購入
之管制藥品「安邦錠0.5毫克（衛署藥製字第057740號）」100錠，
誤鍵入為「 "信東"安柏寧錠0.5毫克（衛署藥製字第044685號）」
，致該 2項管制藥品之收支結存簿冊有登載錯誤之情形，是訴願人
未詳實登載該2項管制藥品收支情形，洵堪認定。又上開「安邦錠0
.5毫克（衛署藥製字第 057740號）」、「"信東"安柏寧錠0.5毫克
（衛署藥製字第 044685號）」、「"五洲"歐普樂錠0.5毫克（衛署
藥製字第045070號）」、「專思達長效錠54毫克（衛署藥輸字第02
4229號）」等 4項管制藥品收支結存簿冊登載結存數量出現負值，
○君自承係因訴願人收到病人慢性處方箋後，會先登載至管制藥品
簿冊，如藥量不足便會出現負值之情形。惟依衛生福利部食品藥物
管理署 108年9月25日FDA管字第1081800660號函釋意旨，因管制藥
品庫存不足調劑處方箋數量，先供給部分數量藥品，惟按處方箋應
調劑數量，於管制藥品簿冊登載支出數量之情形，應於備註欄加載
相關資料說明欠藥部分之交付日期及數量，以符簿冊詳實登載之規
定。查本件訴願人僅依處方箋數量登載藥品支出數量，未依實際調
劑供應情形，按前開函釋說明方式登載藥品支出及結存情形，造成
管制藥品簿冊上所載藥品支出日期、數量及結存數量與實際情形不
符，難以顯現管制藥品之來源去向及數量之真實性，核有未詳實登
載之情形。原處分機關審認訴願人違反管制藥品管理條例第28條第
1 項規定，並無違誤。訴願人既領有管制藥品登記證，自應熟知藥
事管理相關法令並加以遵守，其疏未注意，未詳實登載管制藥品收
支及結存情形，依法自應受罰，尚難以非故意登載不實且未隱匿藥
品流向，或管制藥品登載難以完全正確為由，冀邀免責。至訴願人
所述未發現「 "五洲"歐普樂錠0.5毫克（衛署藥製字第045070號）
」未登載，及「專思達長效錠54毫克（衛署藥輸字第024229號）」
批號誤植等語，尚非本件裁處事實。訴願主張，不足採據。從而，
原處分機關所為處分，揆諸前揭規定，並無不合，應予維持。
五、綜上論結，本件訴願為無理由，依訴願法第79條第 1項，決定如主文
。
訴願審議委員會主任委員 袁 秀 慧
委員 張 慕 貞
委員 王 韻 茹
委員 吳 秦 雯
委員 王 曼 萍
委員 盛 子 龍
委員 洪 偉 勝
委員 范 秀 羽
委員 邱 駿 彥
委員 郭 介 恒
中華民國 110 年 7 月 5 日
如對本決定不服者，得於本決定書送達之次日起 2個月內，向臺灣臺北地
方法院行政訴訟庭提起行政訴訟。（臺灣臺北地方法院行政訴訟庭地址：
新北市新店區中興路1段248號）