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  • 臺北市政府87.07.24. 府訴字第八七０五四四六七０一號訴願決定書 訴 願 人 ○○○（○○診所負責醫師）
    原處分機關 臺北市政府衛生局
      右訴願人因違反醫師法事件，不服原處分機關所為之處分，提起訴願，本府依法決定如
    左：
        主  文
      原處分撤銷，由原處分機關另為處分。
        事  實
    一、緣訴願人係本市南港區○○街○○號○○樓「○○診所」負責醫師，於承辦全民康保險
      醫療業務期間，經中央健康保險局（以下簡稱健保局）於八十六年九月十三日至二十日
      派員訪查訴願人診所及保險對象結果，認訴願人涉嫌有病歷記載不實及虛報診療費用情
      事，經健保局依全民健康保險法第七十二條規定，以八十七年三月三日健保查字第八七
      ００四三一六號處分書處以訴願人該醫療費用二倍罰鍰，並依雙方簽訂之全民健康保險
      特約醫事服務機構合約第二十九第一項規定，予以停止特約一個月（期間自八十七年四
      月十六日起至同年五月十五日止），另檢附相關資料副知原處分機關依職權卓處。（訴
      願人對健保局之處分不服，於八十七年三月十一日申請復核，經該局以八十七年四月八
      日健保查字第八七００六八０八號函復仍維持原決定，訴願人再申請審議中）
    二、原處分機關於接獲健保局上開函後，即認定訴願人於業務上有不正當行為，乃依醫師法
      第二十五條規定，以八十七年三月十一日北市衛三字第八七二一０五０七００號處分書
      處以訴願人停業一個月（八十七年四月十六日至同年五月十五日止；原處分機關已應訴
      願人之申請，同意暫緩執行），訴願人不服，於八十七年三月二十一日向本府提起訴願
      ，三月二十六日補送相關證明資料，並據原處分機關檢卷答辯到府。
        理  由
    一、按醫師法第二十五條規定：「醫師於業務上如有違法或不正當行為，得處一個月以上一
      年以下停業處分或撤銷其執業執照。」
      刑事訴訟法第一百五十六條第二項規定：「被告之自白，不得作為有罪判決之唯一證據
      ，仍應調查其他必要之證據，以察其是否與事實相符。」最高法院三十一年度上字第二
      四二三號判例：「共同被告所為不利於己之供述，固得採為其他共同被告犯罪之證據，
      惟此項不利之供述，依刑事訴訟法第二百七十條第二項（現行第一百五十六條）之規定
      ，仍應調查其他必要之證據，以察其是否與事實相符，自難專憑此項供述，為其他共同
      被告犯罪事實之認定。」
      行政法院三十九年度判字第二號判例：「行政官署對於人民有所處罰，必須確實證明其
      違法之事實。倘不能確實證明違法事實之存在，其處罰即不能認為合法。」
    二、本件訴願理由略謂：
    (一)有關案外人○○○部分：
     1.○○○分別於八十六年六月十七日、二十日、二十四日、七月一日至訴願人診所治療牙
      齒蛀洞，健保局以○君 # 12 牙齒以複合樹脂填補，若齲蛀範圍較小，則並不易觀察出
      有填補痕跡，若病人填補後未有咬合過高的問題，未經再調整高點，則其補綴面仍為光
      滑面，在臨床上病人之口腔不易與真牙區分，且一段時日後，被色斑覆蓋，更難以區分
      。
     2.至於#37 #47 牙齒係以複合樹脂填補其頰側小蛀洞，與其他面之銀粉充填無關。
     3.○君自八十六年六月十七日起至○○醫院口腔檢查（有銀粉充填、樹脂填補）之日止（
      即十月十六日），絕未再前往訴願人診所接受齲齒填補之治療。此有○君致健保局臺北
      分局證明書可稽。
    (二)有關案外人○○○部分：
     1.○○○分別於八十六年七月九日、十一日、十七日、二十五日、八月一日、五日至訴願
      人診所治療牙齒蛀洞，○君 #14 #15 #35 #44及 #45皆有複合樹脂填補，補完後病
      人不覺有高點，未經咬合調整，其補綴面仍為光滑面，與真牙不易區分，且一段時日後
      ，口腔被煙垢色斑所染覆蓋，更難以區分。#24 #25#27病歷上皆註明為齲齒與#46繼發
      性齲齒不同，填補當時 #24 #25 #27並未見任何填充物，健保局認係為老舊填補，非新
      補，顯有誤解。又○君全口牙結石清除後，要求除去其煙垢及色斑，以利其門面，因約
      診患者等候多時，有關除去煙垢及色斑部分，訴願人告知留待下回再處理。
     2.○君自八十六年七月九日起至○○醫院口腔檢查（有樹脂填補、銀粉填補等）之日止（
      即十月十六日），絕未再前往訴願人診所接受齲齒填補之治療，此有○君致健保局臺北
      分局證明書可稽。
    三、原處分機關答辯意旨略以：「....查：(一)依據中央健康保險局調查結果發現：訴願人
      診所於八十六年六月及七月間辦理全民健康保險醫療業務，有向該局虛報二位○姓被保
      險人診療費用情事，均經派員實地訪查（被）保險人並製作筆錄及調閱就醫病歷取證後
      審慎研議所作之處置並移請本局依違反醫事法規處分有案可稽。(二)中央健康保險局以
      八十七年四月八日健保查字第八七００六八０八號函復本案申復結果『......申請複核
      結果維持原決議........』(三)....訴願人向中央健康保險局虛報被保險人診療費用之
      行為業向該局申復結果仍維持原決定，且經該局查證屬實；訴願人所為實屬醫師於業務
      上之不正當行為，本局依法處分並無違誤。」
    四、卷查本件訴願人負責之「○○診所」經健保局派員查獲涉嫌病歷記載不實及虛報保險對
      象○○○、○○○醫療費用情事，此有該局於八十六年九月十五日訪視病患○○○及○
      ○○二人所製作之訪問紀錄影本附卷可稽，經健保局以八十七年三月三日健保查字第八
      七００四三一六號處分書處以訴願人該醫療費用二倍罰鍰，並予以停止特約一個月。原
      處分機關依據健保局上開處分函及與該函同時檢送之訪問紀錄影本，據以處以訴願人停
      業一個月處分，尚非無據。
    五、惟查：
    (一)有關案外人○○○部分：
     1.按○○○於八十六年九月十五日接受健保局訪視，據訪問紀錄記載：「問：一、請問..
      ..於八十六年五月五日至八十六年七月止，係何原因至○○牙醫看病？診療過程如何？
      答：因本人於七十四至七十五年間......作的......牙套鬆動，故至一品牙醫....為我
      治療（重新做假牙），因另有多顆牙齒有斑點及蛀牙（自已也不清楚有幾顆），醫師亦
      曾幫我補蛀牙及洗牙，至該所就醫大概去七、八次，每次補一至二顆牙，每次就醫均蓋
      一格健保卡，收一００元。二、請問○先生 #37 #47（ 左右後牙、臼齒） 係於何處補
      之銀粉治療？答：該 #37 #47......牙齒曾於......八十一、八十二年間健保開辦前補
      的，....醫師幫我補下面右左最後面的智齒有黑點補顏色相同之治療....。」
     2.經查訴願人病歷表記載，○○○曾分別於八十六年五月五日、二十八日、六月三日、十
      一日、十七日、二十日、二十四日及七月一日共八次至訴願人診所就醫，病歷表中八十
      六年六月十七日確有記載：「37」之字樣，上開時間距○○○於八十六年九月十五日至
      健保局訪視已逾數月，而依○○醫院八十六年十月十六日開立予○○○之門診診斷證明
      書載明：「症狀：左上方智齒偶而疼痛，牙齦偶而流血。診斷：疼痛輕微牙垢，缺牙..
      ..銀粉填補....樹脂填補....」而○○○於八十六年十月十六日致函健保局臺北分局稱
      ：「本人確於八十六年六月十七日、二十日、二十四日、七月一日等日期....前往○○
      診所治療牙齒蛀洞，自八十六年七月九日起至○○醫院口腔檢查之日止（即十月十六日
      ），絕未再前往○○診所接受齲齒填補之治療，以上所言屬實，絕無虛偽陳述。」有證
      明書影本附卷可稽，則訴願理由所稱：「若齲蛀範圍較小，則並不易觀察出有填補痕跡
      ，若病人填補後未有咬合過高的問題，未經再調整高點，則其補綴面仍為光滑面，在臨
      床上病人之口腔不易與真牙區分，且一段時日後，被色斑覆蓋，更難以區分。」訴願人
      所述是否屬實？有待釋明。
    (二)有關案外人○○○部分：
     1.按○○○於八十六年九月十五日接受健保局訪視，據訪問紀錄紀載：「問：一、請問○
      先生於何時至○○診所就醫？係何症狀就醫？治療項目為何？答：因牙週病、蛀牙、牙
      痛、於八十六年六月二十日始至○○牙醫由○○○醫師替我治療。治療項目包括洗牙、
      蛀牙補窩洞，大約一星期去該所就醫一次，每次就醫三十分鐘，每次蓋一格健保卡，收
      費一００元，大概補四至五顆， ....二、請問○先生#24 #25 #27（左上後牙齒）之樹
      脂填補於何時何處治療？答：大概於六、七年前....補的....對於#24 #25 #27是否曾
      於○○診所治療，則應該沒有....三、請問○先生是否於該所洗牙？答：沒有全口洗牙
      ，只有局部上面中間門牙洗牙，其他牙齒待治療蛀牙時再清洗（故大概有洗右下及左下
      部分）......。」
     2.經查閱訴願人病歷表所載，○○○分別於八十六年六月二十日、七月四日、九日、十一
      日、十七日、二十五日、八月一日及五日共八次至訴願人診所就醫，而依○○醫院八十
      六年十月十六日開立予○○○之門診診斷證明書載明：「症狀：齒質敏感、偶而牙齦不
      適。診斷：樹脂填補、缺牙、全口輕微牙垢。」而○○○八十六年十月十六日致函健保
      局臺北分局稱：「本人確於八十六年七月九日、十一日、十七日、二十五、八月一日、
      五日等日期均有前往○○診所治療牙齒蛀洞，自八十六年八月六日起至○○醫院口腔檢
      查之日止（ 即十月十六日） ，絕未再前往○○診所接受齲齒填補之治療，以上所言
      屬實，絕無虛偽陳述」有證明書影本附卷可稽。訴願人稱：「○君  #14 #15#35 #44
      及 #45皆有複合樹脂填補，補完後病人不覺有高點，未經咬合調整，其補綴面仍為光滑
      面，與真牙不易區分，且一段時日後，口腔被煙垢色斑所染覆蓋，更難以區分。 #24 #
      25 #27病歷上皆註明為齲齒與 #46 繼發性齲齒不同，填補當時 #24 #2 5 #27並未見任
      何填充物，......全口牙結石清除後，○要求除去其煙垢及色斑，以利其門面，因約診
      患者等候多時，有關除去煙垢及色斑部分，訴願人告知留待下回再處理。」訴願人所述
      是否屬實？亦有待釋明。
    六、按事實之認定，應憑證據，為訴訟事件所適用之共通原則，本件原處分機關對訴願人處
      以影響權益重大之停業處分，逕以健保局之調查決定為據，至病患出具之證明書證明渠
      等曾受訴願人診治之事實以及臺○○醫院八十六年十月十六日開立予○君二人之門診診
      斷證明書與健保局之調查決定內容有無關連？皆未見原處分機關予以審酌論駁。原處分
      機關顯未善盡舉證責任，即對訴願人遽論以停業處分，尚嫌率斷，自難昭折服。爰將原
      處分撤銷，由原處分機關詳查後另為處分。
    七、又本件訴願人執業地址應為臺北市○○街○○號，惟處分書違法事實欄記載受處分人係
      本市信義區○○路○○段○○號○○樓之○○「○○診所」負責醫師，顯有瑕疵，然不
      影響處分書之效力。併予敘明。
    八、綜上論結，本件訴願為有理由，爰依訴願法第十九條前段之規定，決定如主文。
                             訴願審議委員會主任委員 張富美
                                      委員 黃茂榮
                                      委員 鄭傑夫
                                      委員 薛明玲
                                      委員 王清峰
                                      委員 黃昭元
                                      委員 陳明進
      中  華  民  國  八十七  年  七  月  二十四  日
                                   市長 陳水扁
                          訴願審議委員會主任委員 張富美 決行
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