臺北市法規查詢系統友善列印功能
-
臺北市政府87.09.28. 府訴字第八七０七五三一００一號訴願決定書
訴 願 人 ○○○
原處分機關 臺北市政府衛生局
右訴願人因違反醫師法事件，不服原處分機關所為之處分，提起訴願，本府依法決定如
左：
主 文
原處分撤銷，由原處分機關另為處分。
事 實
一、訴願人係本市文山區○○路○○段○○之○○號○○樓「○○診所」之負責醫師，該診
所承辦全民健康保險醫療業務期間，經中央健康保險局（以下簡稱健保局）於八十七年
一月九日至同年四月二十四日，派員訪查訴願人及保險對象，查獲該診所病歷記載不實
並向該局虛報被保險人○○○○、○○○、○○○、○○○、○○○等五人之診療費用
，爰依全民健康保險法第七十二條規定，按該虛報之醫療費用總額處以二倍罰鍰，及依
雙方所訂合約第二十九條第一項規定，停止特約一個月，並副知原處分機關。
二、案經原處分機關審認訴願人係屬醫師之業務上不正當行為，爰依醫師法第二十五條規定
，以八十七年七月十八日北市衛三字第八七二三六三一四００號函處分書處訴願人停業
一個月（自八十七年九月一日起至同年九月三十日止）。訴願人不服，於八十七年八月
一日向本府提起訴願，八十七年九月十日補充訴願理由；並據原處分機關檢卷答辯到府
。
理 由
一、按醫師法第二十五條規定：「醫師於業務上如有違法或不正當行為，得處一個月以上一
年以下停業處分或撤銷其執業執照。」
二、本件訴願及補充訴願理由略謂：
（一）訴願人診所承辦全民健康保險醫療業務期間，並無藉預防保健個案虛報疾病治療費用
、多報藥費、虛報醫師親自調劑費、記載不實病歷等情事，今已檢具相關事證向健保
局申請複核，在尚未裁決本診所有違法或不正當行為前，實不宜逕行處停業一個月，
以免傷及無辜者。
（二）健保局對於○○姓等五名保險對象之調查，係向保險對象詐稱其抽獎得到衣服贈品，
需簽名點收為由，進入保險對象之住所並在交談間藉機詢問訴願人有無不當行為，則
訪查紀錄上保險對象之簽名究係表示贈品之簽收，或如健保局所主張係對「訪查紀錄
」內容表示同意？又訪查紀錄是否向保險對象說明，確認無誤後始簽名？誠屬可疑。
（三）○○姓、○姓、○姓、○姓等四名保險對象皆以信函或切結書方式，證明訴願人無健
保局所指稱之行為。
1.○○○○致健保局之切結書指出：「給藥均為三天份，每天三包」、「九月九日至該
診所作成人預防保健，同時看病取藥，仍為三天份每天三包，健保卡只蓋一格。成人
預防保健只收掛號費，沒有蓋章。」
2.○○致健保局之陳情書指出：「今年初健保局有人來我家，問我是不是有到○○路的
○○診所作成人預防保健，我說『有』。並沒有問我是不是有看病拿藥。現在我很誠
實的證明，當天真的有作成人預防保健，而且看病拿三天份的藥，請不要冤○○○診
所的○醫師。」
3.○仲裁致健保局函指出：「每天給藥均為三天份」、「八十六年九月十八日到診所做
健康檢查，當天也有給藥三日份，健康檢查健保卡是沒有蓋章，只有看病取藥才有蓋
章。」
4.○○○致健保局之切結書指出：「因嚴重感冒於八十六年九月六日、八日、十七日至
○○診所應診，均取三日份九包藥，惟因病情嚴重，故每四至六小時吃一包，而八十
六年九月七日因持續發燒而變更處方藥，繼續領取三日份九包藥。」
5.足見健保局指稱「訴願人僅作成人預防保健，並無給藥，卻申報疾病治療費用」、「
給藥二天份，申報三天份」皆非事實。
（四）○○保險對象指述顯違常理，已為健保局八十七年八月二十四日健保查字第八七０二
一七七五號複核決定函所不採。
（五）健保局未就健保卡相關紀錄加以調查，竟誣指訴願人「沒有蓋健保卡，亦無給藥，卻
申報醫療費用」。
1.訴願人是否有健保局指稱「僅作成人預防保健，並無給藥，卻申報疾病治療費用」行
為，查對保險對象健保卡是否有加蓋戳章即明。
2.病患至各診所就診，均會記載病患健保卡之序號，若訴願人診所確如健保局及原處分
機關所指「沒有蓋健保卡」，卻記載不實病歷及健保卡序號以虛報費用，則病患至其
他醫療單位就診時，其他醫療單位必會有重複之序號出現，此等紀錄及檔案均在健保
局之手，健保局及原處分機關卻全然不調查此最重要且無法偽造之證據，原處分實具
有重大瑕疵。
（六）應責由健保局調取健保卡相關紀錄查對是否有重複情事，即可還訴願人清白，然健保
局及原處分機關捨此不為，遽課訴願人停業處分，誠難甘服，請撤銷原處分。
三、卷查健保局派員實地訪查全民健保被保險人○○姓、○姓、○姓、○姓、○姓等五位曾
經到訴願人診所看診之患者，並分別製作筆錄、調閱各該就醫病歷，經採證認定訴願人
違規事實略有：(一)○○姓患者部分：自八十四年三月一日健保業務開辦以來，均在訴
願人診所看診，該診所給藥均為三天份，每天二包，沒有例外；另其於八十六年九月九
日至該診所僅作成人預防保健，並無給藥；訴願人卻於診療紀錄單上為不實之病歷診療
記載為：每次給藥三天份，每天三包，並虛報八十六年九月九日有疾病治療費用（含三
天份藥費）。(二)○姓患者部分：八十六年九月二十三日至該診所僅作成人預防保健，
並無給藥；訴願人卻於診療紀錄單上為不實之病歷診療記載，並虛報八十六年九月二十
三日有疾病治療費用（含三天份藥費）。(三)○姓患者部分：八十六年九月間，因嚴重
感冒連續前往訴願人診所就醫，八十六年九月六日、七日、十七日所給口服藥為二天份
，八十六年九月七日僅給予針劑治療，未給口服藥；訴願人卻於診療紀錄單上為不實之
病歷診療記載，並虛報上述醫療費用為三天份藥費。(四)○姓患者部分：八十六年九月
十五日因感冒陸續前往訴願人診所就醫，所給口服藥均為二天份；八十六年九月十八日
至該診所僅作成人預防保健，並無看病或給藥。訴願人卻於診療紀錄單上為不實之病歷
診療記載，並虛報八十六年九月十五日至八十七年一月二十一日期間之醫療費用均為三
天份藥費；並虛報八十六年九月十八日有疾病治療費用（含三天份藥費）。(五)○姓患
者部分：八十六年十月六日因左小腿外傷未癒前往訴願人診所就醫，所給口服藥為二天
份（七包），及外用藥膏一小盒，且由護理人員調劑。訴願人卻於診療紀錄單上為不實
之病歷診療記載，並虛報八十六年十月六日之醫療費用為三天份藥費。健保局依上述事
實審認訴願人診所有藉預防保健個案虛報疾病治療費用、多報藥費、虛報醫師親自調劑
費、記載不實病歷等情事，此有健保局八十七年七月八日健保查字第八七０一七四０三
號函、訪查訪問紀錄、診療紀錄單等附卷可稽；原處分尚非無據。
四、本件提起訴願後，健保局業以八十七年八月二十四日健保查字第八七０二一七七五號函
復訴願人略以：「貴診所不服本局....之決定，申請複核及暫緩執行該處分乙案，經本
局重行審核，仍維持原決定，且不同意暫緩執行....」惟本案主要待證事實為：訴願人
診療紀錄單所載之就診紀錄，與訴願人在就診患者之健保卡上所蓋之就診紀錄，是否確
實一致，有無虛報診療費用等事實。查：依前揭訴願人向健保局所提○○姓、○姓、○
姓、○姓等四名保險對象之信函、陳情書或切結書，渠等後來敘述之事實，似與健保局
初、複核所據以採認之訪問紀錄明顯不一致，此先後之輔助證詞，既有相左之處，復無
積極證據，例如：藥袋之記載等，可資證明所開具處方藥量確與診療紀錄單不符；且關
於○姓患者之訪問紀錄，既經健保局於複核時所不採，則訴願補充理由此部分所述是否
屬實，即有究明之必要。又健保局複核決定對於上述信函、陳情書或切結書所述證詞，
並未附具其所以不採之理由。訴願人診所是否「沒有蓋健保卡」而記載不實病歷及健保
卡序號以虛報費用，有無查明病患至其他醫療單位就診之相關紀錄之必要？在本件案卷
類此紀錄資料付諸闕如之情形下，似尚難遽認訴願人所涉病歷記載不實之事實無誤。則
原處分機關審認訴願人有「醫師於業務上有違法或不正當行為」，違反前揭醫師法第二
十五條規定，處以停業一個月之處分，自嫌率斷，爰將原處分撤銷，由原處分機關另為
處分。
五、綜上論結，本件訴願為有理由，爰依訴願法第十九條前段之規定，決定如主文。
訴願審議委員會主任委員 張富美
委員 黃茂榮
委員 楊松齡
委員 薛明玲
委員 黃昭元
委員 陳明進
委員 王惠光
中 華 民 國 八十七 年 九 月 二十八 日
市長 陳水扁
訴願審議委員會主任委員 張富美 決行
快速回到頁首按鈕