訴願決定書

臺北市政府 107.11.02. 府訴一字第1072091636號訴願決定書訴願人 ○○○
送達代收人：○○○
原處分機關臺北市政府社會局
訴願人因市民醫療補助事件，不服原處分機關民國 107年8月6日北市社助字第1076034199號
函，提起訴願，本府決定如下：
主文
訴願駁回。
事實
訴願人為本市低收入戶，於民國（下同）107年1月5日至1月24日期間，至○○醫院（下稱○
○醫院）住院接受手術治療。嗣訴願人於 107年7月3日檢附診斷證明書及醫療費用收據【包
含材料費新臺幣（下同） 6萬3,792元及證明書費150元，自付費用金額合計6萬3,942元】等
資料，向原處分機關申請醫療補助。經原處分機關以107年7月5日北市社助字第 1076019754
號函請○○醫院協助提供醫囑說明不使用健保材料之原因及使用該自費材料其積極治療之必
要性。經該院以107年7月30日長庚醫北字第1070701635號函檢附病患診療資料說明表略以，
訴願人罹患水腦症需接受腦脊髓液腹腔引流手術，健保給付之引流管即可處理，但可調式分
流系統方面性更高，係屬健保差額給付之材料，訴願人術前已知悉並主動選擇該材料。原處
分機關審認訴願人選擇之材料費（雅氏麥凱可調式腦脊髓液分流系統）6萬3,792元及證明書
費150元，分屬臺北市市民醫療補助自治條例（下稱自治條例）第4條第 2項所稱指定藥品材
料費及與醫療無直接相關之項目，皆非同條第1項規定之補助範圍，乃以107年8月6日北市社
助字第1076034199號函復訴願人否准申請。該函於107年8月7日送達，訴願人不服，於107年
8月16日向本府提起訴願，10月11日補充訴願理由及資料，並據原處分機關檢卷答辯。
理由
一、本件訴願書雖未載明不服之訴願標的，惟載有「......本人......前......申請可調式
引流閥器材補助......核定不符合適應症品項......」揆其真意，應係對原處分機關10
7年8月6日北市社助字第 1076034199號函不服，合先敘明。
二、按臺北市市民醫療補助自治條例第 1條規定：「本自治條例依社會救助法（以下簡稱本
法）第二十條規定制定之。」第 2條規定：「本自治條例之主管機關為臺北市政府社會
局（以下簡稱社會局）。」第 3條第1項第1款規定：「臺北市市民於全民健康保險（以
下簡稱全民健保）特約醫療院（所）（以下簡稱醫療院（所））就醫，並符合下列規定
之一者，得申請醫療補助：一、低收入戶之傷、病患。」第 4條第1項、第2項規定：「
本自治條例之補助範圍，為因傷、病就醫所生全民健保之部分負擔醫療費用或健康保險
給付未涵蓋之醫療費用。」「前項醫療費用不含義肢、義眼、義齒、配鏡、鑲牙、整容
、整形、病人運輸、指定醫師、特別護士、指定藥品材料費、掛號費、疾病預防及非因
疾病而施行預防之手術、節育結紮、住院期間之看護費、指定病房費及其他與醫療無直
接相關之項目。」第5條第1款規定：「本自治條例補助基準如下：一、符合第三條第一
項第一款或第二款者，全額補助。」
三、本件訴願及補充理由略以：訴願人於○○醫院接受手術後轉診至○○醫院，○○醫師術
前囑示，訴願人甫接受手術且年邁多病，建議使用可調式引流閥，惟健保未給付。家屬
考量訴願人年邁多病，病情危急，乃使用該材料。訴願人已提供詳實就診資料，且屬病
情所需，請撤銷原處分。
四、查訴願人為本市低收入戶，於107年1月5日至1月24日期間，至○○醫院住院接受手術治
療，並檢附醫療費用收據（包含材料費6萬3,792元及證明書費150元，自付費用合計6萬
3,942元）向原處分機關申請醫療補助。據○○醫院107年1月23日診斷證明書及 107年7
月30日長庚醫北字第1070701635號函檢附病患診療資料說明表分別記載略以：「......
診斷：1.水腦症......醫囑：病患因上述疾病，於2018-01-05住院......於2018-01-16
接受腦室腹腔導水管引流手術......於2018-01-24出院......」「......診斷名稱：水
腦症......說明：病人罹患水腦症需接受腦脊髓液腹腔引流手術，健保給付之引流管就
可以處理此類疾患。但可調式分流系統方面性更高，是屬於健保差額給付之材料，病人
術前已知此項規定，主動選擇差額給付之材料，故多了63,792元自費......。」有臺北
市市民醫療補助申請表、○○醫院醫療費用收據、診斷證明書、病患診療資料說明表等
影本附卷可稽。原處分機關否准訴願人醫療補助之申請，自屬有據。
五、至訴願人主張醫師建議使用可調式引流閥，且屬病情所需等語。按本市低收入戶之傷、
病患，於全民健康保險特約醫療院（所）就醫，得申請醫療補助；符合補助範圍者，全
額補助；補助範圍，為因傷、病就醫所生全民健保之部分負擔醫療費用或健康保險給付
未涵蓋之醫療費用，不含義肢、義眼、義齒、配鏡、鑲牙、整容、整形、病人運輸、指
定醫師、特別護士、指定藥品材料費、掛號費、疾病預防及非因疾病而施行預防之手術
、節育結紮、住院期間之看護費、指定病房費及其他與醫療無直接相關之項目；為自治
條例第3條第1項第1款、第4條第1項、第2項、第5條第1款所明定。查本件訴願人因罹患
水腦症須接受腦脊髓液腹腔引流手術，依卷附○○醫院107年7月30日○○醫北字第1070
701635號函檢附之病患診療資料說明所載，訴願人知悉有健保給付之引流管可以處理，
惟仍主動選擇需自付差額費用之可調式分流系統。又依訴願人檢附之○○醫院醫療費用
收據所載，訴願人自付費用項目及金額，分別為材料費（雅氏麥凱可調式腦脊隨液分流
系統） 6萬3,792元及證明書費150元，合計6萬3,942元。是原處分機關審認訴願人主動
選擇治療之材料費6萬3,792元及證明書費150元，合計6萬3,942元，分屬自治條例第4條
第2項所稱指定藥品材料費及其他與醫療無直接相關之項目，均非同條第1項規定之補助
範圍，乃否准其申請，並無違誤。雖訴願人主張其係依醫師建議使用自費之可調式引流
管，惟與前揭事證不符。訴願主張，不足採據。從而，原處分機關所為處分，揆諸前揭
規定，並無不合，應予維持。
六、綜上論結，本件訴願為無理由，依訴願法第79條第 1項，決定如主文。
訴願審議委員會主任委員袁秀慧
委員張慕貞
委員柯格鐘
委員范文清
委員王韻茹
委員吳秦雯
委員王曼萍
委員陳愛娥
中華民國 107 年 11 月 2 日
如對本決定不服者，得於本決定書送達之次日起 2個月內，向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭
提起行政訴訟。（臺灣臺北地方法院行政訴訟庭地址：新北市新店區中興路1段248號）

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