訴願決定書

臺北市政府 110.05.04. 府訴一字第1096087249號訴願決定書訴願人臺北市政府社會局委託財團法人○○照顧中心（長期照
護型）經營管理臺北市○○中心
代表人 ○○○
原處分機關臺北市政府社會局
訴願人因違反老人福利法事件，不服原處分機關民國 109年11月19日北市
社老字第10931838592號裁處書，提起訴願，本府決定如下：
主文
訴願駁回。
事實
一、訴願人為原處分機關委託財團法人○○照顧中心（長期照護型）經營
管理之老人福利機構，原處分機關接獲陳情指稱訴願人前住民○○○
君【民國（下同） 25年生，下稱○君】於107年及 108年間所受照護
品質不佳，尾骶骨處有明顯傷口。經原處分機關派員偕同護理專業人
員於109年6月15日至訴願人處所（同訴願書所載地址，下稱機構）稽
查○君個案紀錄、護理紀錄及住民壓力性損傷（壓瘡，下稱壓傷）收
案機制等相關文件，查有護理紀錄未落實記載傷口出現及癒合情形、
○君就醫出院返回機構後，未與其家屬確認傷口情形、壓傷收案機制
未落實且收案後之逐案分析及改善方案無個別性等缺失。另檢視○君
護理紀錄，於107年8月至108年9月間因感染等因住院共計 7次，其中
數次返回機構時均有壓傷情形，惟訴願人就○君壓傷傷口之照護，有
用藥單一而未依醫囑用藥、未見傷口後續照護紀錄等情形；108年9月
19日○君胸前出現膿皰，雖有巡診醫師開立藥物，惟未見傷口造成原
因、後續照護及監測情形。且○君於前述期間多次因感染等因住院，
每次住院 4天至33天不等，仍未見跨專業整合照護尋求改善。
二、原處分機關審認訴願人有前開照護缺失情形，涉老人福利法行為時第
48條第 3款所定因其他重大情事，足以影響○君身心健康之情事，爰
以109年11月 5日北市社老字第10931809631號函通知訴願人陳述意見
，經訴願人以書面陳述意見後，原處分機關仍審認訴願人有老人福利
法行為時第48條第3款情事，乃依同條規定，以109年11月19日北市社
老字第 10931838592號裁處書【該裁處書誤載○君108年2月住院日期
（事實欄一）及老人福利法行為時第48條項次，經原處分機關分別以
109年12月31日北市社老字第1093211929號、110年 4月12日北市社老
字第 1103053889號函更正在案】，處訴願人新臺幣（下同）6萬元罰
鍰。訴願人不服，於109年12月17日向本府提起訴願，110年2月2日、
4月26日補充訴願理由，並據原處分機關檢卷答辯。
理由
一、按老人福利法第 2條規定：「本法所稱老人，指年滿六十五歲以上之
人。」第3條第1項規定：「本法所稱主管機關：在中央為衛生福利部
；在直轄市為直轄市政府……。」第19條第 1項規定：「為滿足居住
機構之老人多元需求，主管機關應輔導老人福利機構依老人需求提供
下列機構式服務：一、住宿服務。二、醫護服務……。」第20條第 1
項規定：「前三條所定居家式服務、社區式服務與機構式服務提供者
資格要件及服務之準則，由中央主管機關會同中央各目的事業主管機
關定之。」行為時第48條規定：「老人福利機構有下列情形之一者，
處新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰，再限期令其改善：一、虐待
、妨害老人身心健康或發現老人受虐事實未向直轄市、縣（市）主管
機關通報。二、提供不安全之設施設備或供給不衛生之餐飲，經主管
機關查明屬實者。三、經主管機關評鑑為丙等或丁等或有其他重大情
事，足以影響老人身心健康者。」
老人福利服務提供者資格要件及服務準則第 1條規定：「本準則依老
人福利法……第二十條第一項規定訂定之。」第93條規定：「機構式
醫護服務內容如下：一、評估住民身心狀況，依其需求擬定個別化照
顧計畫，並定期評估修正。二、提供直接及間接照顧，並督導照顧服
務員執行日常照顧計畫。三、協助住民就醫，並視住民需要，照會、
轉介相關之醫療服務。……七、協助照護品質管理與監測。八、住民
健康狀況建檔管理。……十、其他機構式醫護服務。」
臺北市政府90年 8月23日府秘二字第9010798100號公告：「主旨：公
告本府主管業務委任事項，並自90年9月1日起生效。……公告事項：
……四本府將下列業務委任本府社會局，以該局名義執行之：（一
）老人福利法中有關本府權限事項……。」
二、本件訴願及補充理由略以：
（一）○君於 107年8月3日住院前，並無任何壓傷傷口，住院期間因家屬
未委請看護人員照顧，致有嚴重壓傷傷口，此非可歸責於訴願人。
且訴願人於○君出院時主動告知家屬觀察注意傷口，該次及其後數
次住院返回機構時，訴願人均依醫囑用藥，無論Neomycin Oint或B
acterm in Oint藥物，均係○君於住院期間或出院時，由醫師所開
立；另 Siliverzine藥物，則係○君家屬前往○○醫院門診，由該
院所開立。原處分機關係調閱國防醫學院○○醫院（下稱○○醫院
）之病歷資料，而能確知○君住院及出院之用藥、開藥紀錄。惟訴
願人無此權能，無從知悉醫囑內容，訴願人依家屬帶回藥物為○君
施用，實無未遵醫囑可言。又壓瘡傷口評估護理紀錄之記錄重點在
傷口護理頻率及傷口變化，查○君 107年10月25日護理紀錄有記載
給予 Bactermin藥膏，惟對照當日壓瘡傷口評估護理紀錄，於處置
欄記載所用藥品為Neomycin，研判護理人員或因工作忙碌，雖均有
依傷口情形搭配使用藥膏，然登載錯誤。惟前開藥物皆為壓瘡傷口
之外用藥膏，且為醫師處方，縱與醫囑不合（訴願人否認），亦無
證據顯示致生損害○君身心健康，何能據此認定屬老人福利法第48
條第3款規定之缺失？
（二）○君於107年8月29日出院返回機構時，帶有嚴重壓瘡傷口，訴願人
當時除記載於護理紀錄、壓瘡傷口評估護理紀錄外，亦製作照護計
畫與評值，及照護品質監測異常個案（逐案）PDCA改善報告等，並
無未落實壓瘡收案機制可言。且○君每次住院返回機構時，訴願人
之護理人員均對其狀況予以記錄，另對於住院期間產生之壓瘡傷口
，亦有壓瘡傷口評估護理紀錄，並無未落實記載傷口出現及癒合情
形。其他安養護機構於住民返回機構時身體狀況之記載，與訴願人
並無不同，原處分機關以前開理由作為認定與裁罰基礎，對訴願人
不公，違反行政程序法第 6條規定。原處分機關完全不問訴願人有
各種形式之照護紀錄，實吹毛求疵。再依原處分機關訴願答辯補充
書（一）所附榮總護理期刊，醫學中心經 4個月密集實施改善措施
，所達到護理紀錄完整率亦非 100％，遑論醫療專業程度不及醫療
院所之老人照顧機構？且○君無論係歷次住院帶回之壓傷傷口，或
自身免疫系統低下而長帶狀疱疹，均在訴願人照護下逐漸改善痊癒
，實難僅因文書記錄未臻完善而認訴願人有何照護疏失。
（三）老人養護機構之照護義務，並非包山包海，有關一般門診、就醫等
事項因牽涉醫療專業評估、就醫選擇、費用負擔等，需由家屬自行
安排及帶同住民就醫，並非訴願人基於委任契約所得越俎代庖。○
君為25年出生之長者，有高血壓、心血管疾病等，復原及抵抗力較
差，且長期裝置導尿管，感染機率高於一般長者。原處分機關未考
慮前開事項及○君歷經住院清創手術，身體狀況急轉直下等情形，
一味將○君身體狀況變更，歸咎於訴願人，違反行政程序法第 9條
規定。又○君住院非可歸責於訴願人，更與是否執行跨專業整合照
護無關，況訴願人照護○君有照會營養師，另每 3個月固定進行「
住民定期整合周全性評估」，亦由護理師及社工共同評估撰寫，是
○君確實有由護理師、營養師及社工進行跨領域專業照顧。另 104
年12月9日修正公布之老人福利法第48條第3款規定之「有其他重大
情事，足以影響老人身心健康者」，其重大程度至少應與該款前段
「經主管機關評鑑為丙等或丁等」相當，始足當之。訴願人自99年
至 105年年度評鑑結果均為優等或甲等，縱如原處分機關所認有未
執行跨專業整合照護之缺失，惟該項目於評鑑標準占分比例微小，
且影響程度有限，遠遠不及致使訴願人成績達丙等或丁等程度，原
處分機關認訴願人有前揭老人福利法規定情事，認事用法俱有違誤
，應予撤銷。
三、查原處分機關查認訴願人照護前住民○君，有如事實欄所載缺失，有
原處分機關109年6月15日訪查紀錄表、訴願人護理紀錄、壓瘡傷口評
估護理紀錄、○○醫院治療紀錄單、門診病歷及出院病歷摘要單等影
本附卷可稽，原處分核屬有據。
四、按提供機構式服務之老人福利機構，提供服務內容包含住宿服務及醫
護服務等；醫護服務內容包含評估住民身心狀況，依其需求擬訂個別
化照顧計畫並定期評估修正、提供直接或間接照顧並執行日常照顧計
畫、協助住民就醫並視住民需要，照會、轉介相關醫療服務、協助照
護品質管理與監測、住民健康狀況建檔管理等；老人福利機構經主管
機關評鑑為丙等或丁等，或有其他重大情事，足以影響老人身心健康
者，處 6萬元以上30萬元以下罰鍰，再限期令其改善；揆諸老人福利
法19條、行為時第48條第 3款及老人福利服務提供者資格要件及服務
準則第93條規定自明。查本件據卷附訴願人護理紀錄、壓瘡傷口評估
護理紀錄及○○醫院治療紀錄單、門診病歷及出院病歷摘要單等影
本所載：
（一）○君於107年8月3日因意識改變、雙唇發黑等因就醫住院，同年月2
9日出院返回機構，左肩、右肩及尾骶骨有 2級至3級壓傷傷口，且
有部分壞死及出現黃色滲液或膿等情形；該次出院○○醫院開立治
療壓傷之用藥為 Neomycin Oint，據壓瘡傷口評估護理紀錄記載，
訴願人以「Neomycin」處置。嗣107年9月11日○君因尾骶骨傷口惡
化，有黃、紅及灰色膿液持續流出，伴隨體溫變化等因住院，住院
期間進行清創手術等，同年10月13日返回機構，左髖及臀、左肩、
右肩有2級至3級壓傷傷口；該次出院○○醫院開立治療壓傷之用藥
為 Bactermin Oint，惟壓瘡傷口評估護理紀錄記載○君出院後以
「Neomycin」處置，而非使用醫囑出院開立之藥物。另○君於 107
年10月18日因發燒等因住院，同年月25日返回機構，左肩及右肩有
2級壓傷傷口；該次出院○○醫院開立治療壓傷之用藥亦為Bacterm
in Oint，惟壓瘡傷口評估護理紀錄記載以「Neomycin CD」處置，
亦未使用出院醫囑開立藥物。
（二）次查○君於107年12月8日壓傷傷口癒合後，同年月25日左肩、右肩
復出現新傷口，惟護理紀錄並無記載傷口形成原因等，僅於壓瘡傷
口評估護理紀錄記載傷口變化情形；且該評估護理紀錄於108年1月
13日記載傷口使用人工皮後，即未記錄傷口變化情形。嗣○君因fo
ley（導尿管）置入困難、UTI（泌尿道感染）等因，先後於108年2
月2日、4月21日住院，返回機構後尾骶骨等處均有壓傷傷口，惟護
理紀錄亦未見後續傷口照護紀錄。訴願人未於護理紀錄記載前述壓
傷傷口形成原因及後續照護等情形，可能影響醫護等人員對○君身
體健康狀況之評估、護理計畫擬定及醫療照護等，原處分機關審認
訴願人有照護缺失，核屬有據。又○君於108年6月2日因foley（導
尿管）引流黃色沉澱物多等因住院，同年月 6日返回機構時未見皮
膚有傷口之記載，嗣同年 7月26日背部皮膚有大片泛紅及破皮情形
，經○○醫院診斷為帶狀疱疹，訴願人予以家屬提供之感染科處方
藥物。同年 9月19日○君胸口並出現膿皰，同年月22日經○○醫院
診斷為「癰」；查「癰」為深部組織化膿性炎症，依臨床皮膚不會
於 1日內出現深部感染形成膿皰，惟護理紀錄記載○君胸口出現膿
皰之前，均未見有任何皮膚損傷或感染相關紀錄，難謂訴願人已落
實○君傷口感染預防、處理及監測機制。
（三）再按長期照顧係以個案及家屬為核心之整合照護，經由醫師、護理
人員、社工、藥師、物理治療師、職能治療師、營養師、照顧服務
員等專業團隊成員之合作，方能提供適切及符合個案需求之服務，
以提升照護品質及維護照護對象權益。是衛生福利部亦將跨專業整
合照護執行情形列為老人福利機構評鑑指標，而依該部公告之 105
年度老人福利機構評鑑指標，「生活照顧及專業服務」類別下之「
B1.5（項次）跨專業整合照護執行情形（指標內容）」，其基準說
明為「1.訂有轉介或照會之條件、流程、表單等機制。2.依個案需
求，確實轉介或照會醫療團隊或其他專業，且有紀錄。 3.每3個月
召開專業聯繫會議或個案討論會（至少 3種不同領域人員參與）並
有紀錄。」，評核方式 /操作說明則包含檢視專業人員之建議，是
否落實於照顧服務等，前揭指標應可作為照護品質之衡量標準。查
本件○君於107年8月至108年9月間，分別因意識改變、壓傷傷口惡
化、發燒、導尿管置入困難、泌尿道感染、導尿管引流黃色沉澱物
多及胸前膿皰傷口惡化等因，住院共計7次，每次住院5天至33天不
等。且其壓傷傷口長時間未癒，數次並有惡化或出現新傷口之情形
，108年 7月、9月復先後出現背部皮膚大片泛紅及破皮（帶狀疱疹
）、胸前膿皰等問題，足見○君之身體、皮膚功能較一般人衰退，
且感染情形及非計畫性住院頻率較高。是為維護○君健康及保障其
權益，應執行跨專業整合照護，針對○君個案需求，轉介或照會醫
療團隊或其他專業，並召開專業聯繫會議或個案討論會，邀集至少
3 種領域人員參與討論照顧目標及皮膚傷口未癒、反覆感染及住院
等議題，及擬訂照護計畫，將相關建議落實於照顧服務中，並予記
錄及追蹤。惟查卷附○君之護理紀錄，僅有簡略照會營養師及於10
8年1月 3日與家屬開跨團隊會議之記載，而未見相關細節。又訴願
人雖於訴願書檢附養護 /長照住民定期整合周全性評估表及照會營
養師之照會單等，惟該整合周全性評估表為社工及護理人員評估○
君身心、社會等功能，所撰確立○君主要健康問題及處遇照護計畫
摘要，其內容僅有 2種專業領域人員評估撰寫；另照會單則係營養
師就○君營養狀況及飲食所為建議，其內容僅有 1種專業領域人員
撰寫。且查該等表單所載評估及照護計畫等內容，亦未見對○君個
案需求進行系統性之照護討論，並將相關建議落實於照顧服務；是
訴願人稱○君有由護理師、營養師及社工進行跨領域專業照護，尚
難採據。
（四）綜上，訴願人照護○君有未依醫囑用藥、護理紀錄未落實記載傷口
形成原因及照護情形、未落實傷口感染預防及監測及未執行跨專業
整合照護等缺失，洵堪認定。至有關原處分機關認定○君就醫出院
返回機構後，訴願人未與家屬確認傷口情形、壓傷收案後之逐案分
析及改善方案無個別性一節，雖為原處分機關109年6月15日派員至
訴願人處所訪查所載查核事項，並有經訴願人在場人員即院長○○
○簽名之訪查紀錄表影本在卷可稽。惟原處分機關並未具體說明護
理紀錄未記載與家屬確認傷口情形，足以認有照護缺失之理由；且
所謂壓傷收案後之逐案分析及改善方案無個別性，其判斷所憑事證
及理由為何？亦未見原處分機關說明，原處分機關以該訪查紀錄表
所載內容，審認訴願人有該等照護缺失，固待斟酌。惟經審酌○君
健康狀況及上述訴願人照護過程等情形，其照護缺失情節已屬重大
，並足以影響○君身心健康；是原處分機關認定訴願人有老人福利
法行為時第48條第3款規定情事，並無違誤。
五、訴願人雖主張無論Neomycin Oint、Bactermin Oint或Siliverzine藥
物，均為○○醫院或○○醫院開立予○君使用之壓瘡傷口外用藥膏；
且訴願人無從知悉醫囑內容，係依家屬帶回藥物為○君施用等語。惟
有關藥物之使用，本應依醫師指示，以維病人用藥安全。查本件○君
於 107年10月13日、25日住院返回機構後，訴願人未依醫囑用藥為○
君照護壓傷傷口，已如前述。另據訴願人所述， Siliverzine藥物為
107 年9月4日○○醫院開立之醫囑用藥，此並有訴願書檢附之就醫聯
絡單影本可稽；惟對照○君壓瘡傷口評估護理紀錄，於 107年9月3日
（即○○醫院尚未開立該醫囑用藥前），即有記載使用「sliverzine
」藥物之紀錄，姑不論該藥名是否記載正確，亦證訴願人有未依醫囑
用藥照護○君壓傷傷口之情形。又訴願人為老人福利機構，對所照顧
之老人自應善盡注意義務，正確使用藥物，縱訴願人主張未知悉醫囑
內容為真，亦應與開立藥物處方之醫療機構或家屬確認後，始能為老
人用藥。至訴願人稱 107年10月25日○君返回機構，其壓瘡傷口評估
護理紀錄記載使用藥品「Neomycin」，應係護理人員因工作忙碌而誤
載云云。惟護理人員應詳實製作護理紀錄，訴願人就該護理紀錄登載
藥名錯誤而實際係依醫囑用藥一節，並未舉證以實其說，所述尚難採
憑。況如依訴願人所述，則訴願人實際用藥與用藥紀錄不符，已足影
響○君安全，自難謂無照護之缺失。
六、訴願人雖又稱○君每次住院返回機構時，訴願人之護理人員均對其狀
況予以記錄，另亦有壓瘡傷口評估護理紀錄、製作照護計畫與評值，
及照護品質監測異常個案（逐案）PDCA改善報告等；訴願人有各種形
式之照護紀錄，且縱為醫學中心，護理紀錄之完整率亦非 100％，實
難僅因文書記錄未臻完善而認訴願人有照護疏失云云。惟護理紀錄係
護理人員對病人接受護理過程及執行護理業務時所製作之書面紀錄，
其內容包含護理評估內容、病人健康問題（護理診斷）、提供之護理
措施及護理照護後病人狀況等。護理紀錄除可作為醫護人員診斷、治
療及追蹤之參考外，對於護理人員與醫療團隊間溝通病人健康狀況，
亦顯重要，倘護理紀錄有遺漏，或未確實記錄所提供之護理措施，可
能影響醫療團隊的判斷，是完整、正確之護理紀錄為維護病人安全及
照護品質之基本要素。查原處分機關於109年6月15日派員至訴願人處
所訪查時，帶回○君107年及108年護理及壓瘡及傷口換藥紀錄，有經
訴願人在場人員即院長○○○簽名之訪查紀錄表影本在卷可稽。依該
次訪查帶回之○君護理紀錄及壓瘡傷口評估護理紀錄所載，確有上述
未見傷口形成原因及後續照護紀錄等情形；審酌其護理紀錄缺漏情形
頻繁，且係對於壓傷傷口形成原因、出院返回機構時壓傷傷口後續照
顧，及皮膚損傷或感染等情形完全未予記錄。其護理紀錄記載之缺漏
，顯可能影響醫護人員對於○君身體狀況之評估及傷口照護等，難謂
無損於○君健康安全及照護品質。訴願人稱前開缺失僅係文書紀錄未
完善而難認屬照護疏失等語，核無足採。又訴願人雖於訴願書檢附○
君於108年4月21日住院，同年月27日返回機構後之壓瘡傷口評估護理
紀錄、「身心功能評估」、「皮膚危險因子評估表」及「照護計畫與
評值」等，惟訴願人於原處分機關訪查及原處分機關通知訴願人陳述
意見時，均未曾提出該等紀錄，其真實性如何，已非無疑。況除 108
年 4月27日○君返回機構之壓瘡傷口評估護理紀錄外，其他表單內容
仍無上開理由四（二）所述傷口照護過程及變化等情形，難謂訴願人
有落實記錄壓傷等傷口之照護。訴願主張無照護疏失，不足採據。至
訴願人稱其他安養護機構於住民返回機構時身體狀況之記載，與訴願
人並無不同，原處分有違行政程序法第 6條所定禁止差別待遇原則云
云。惟護理紀錄完整及正確記載之重要性，已如前述，訴願人以其他
機構記錄情形相同為由，主張其護理記錄無疏漏，亦非可採。
七、訴願人另稱老人養護機構之照護義務，並非包山包海；原處分機關未
考量○君本身健康狀況較差，且長期裝置導尿管，感染機率較高，復
經歷清創手術等，一味將○君身體狀況變更，歸咎於訴願人；另跨專
業整合照護於評鑑指標所占比分微小，遠不及致使成績達丙等或丁等
程度，原處分機關認訴願人有老人福利法行為時第48條第 3款規定情
事，有所違誤云云。惟老人福利機構對於服務之老人負有照顧義務，
訴願人自應善盡照護責任，以保障老人健康安全。且鑑於長期照顧個
案之複雜性及多元需求與漫長的病程，落實完整及具制度性的照顧管
理機制，對維護個案照護品質及身心健康而言，甚為重要。查本件原
處分機關經綜合審酌○君健康狀況及訴願人照護過程有未依醫囑用藥
、護理紀錄未落實記載傷口形成原因及照護情形、未落實傷口感染預
防及監測、未執行跨專業整合照護等缺失，且認其缺失情節已屬重大
，足以影響○君身心健康，爰認訴願人有老人福利法行為時第48條第
3 款規定情事；尚非單純將○君身體狀況變更歸咎於訴願人，亦非僅
以未執行跨專業整合照護為由，裁處訴願人。復查，為維護老人尊嚴
與健康，老人福利法於96年 1月31日修法，新增行為時第48條規定老
人福利機構有「虐待、妨害老人之身心健康或發現老人受虐事實未向
直轄市、縣（市）主管機關通報（第 1款）」、「提供不安全之設施
設備或供給不衛生之餐飲，經主管機關查明屬實（第 2款）」或「經
主管機關評鑑為丙等或丁等或有其他重大情事，足以影響老人身心健
康（第3款）」情形者，處6萬元以上30萬元以下罰鍰並限期令其改善
；該條立法理由揭示：「……老人福利機構對於所收容老人乃負有照
顧義務，如其行為影響老人人身照顧或公共安全，主管機關有立即介
入、處罰，並限期令其改善必要，爰為本條規定。」足見本條規範旨
在落實老人福利機構對於老人之照顧義務。另審諸該條各款所定情形
，均與照護缺失或經營管理不善，有違照顧老人義務，是就立法目的
及體系解釋而言，倘老人福利機構未善盡照顧老人義務，情節重大足
以影響老人身心健康時，應認即該當老人福利法行為時第48條第 3款
所定「有其他重大情事，足以影響老人身心健康」之情形，而不以照
護缺失與機構評鑑成績為丙等、丁等之情形相類或相當者為限。訴願
人以其縱有照護缺失，亦不致使評鑑成績達丙等或丁等程度，進而主
張不構成老人福利法行為時第48條第 3款規定情事，尚難採憑。從而
，原處分機關依老人福利法行為時第48條第 3款規定裁處訴願人法定
最低額6萬元罰鍰，並無不合，原處分應予維持。
八、綜上論結，本件訴願為無理由，依訴願法第79條第 1項，決定如主文
。
訴願審議委員會主任委員袁秀慧
委員張慕貞
委員王韻茹
委員王曼萍
委員陳愛娥
委員盛子龍
委員洪偉勝
委員范秀羽
委員邱駿彥
委員郭介恒
中華民國 110 年 5 月 4 日
如對本決定不服者，得於本決定書送達之次日起 2個月內，向臺灣臺北地
方法院行政訴訟庭提起行政訴訟。（臺灣臺北地方法院行政訴訟庭地址：
新北市新店區中興路1段248號）

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