-
臺北市政府 110.03.17. 府訴三字第1096085991號訴願決定書
訴 願 人 ○○○
原 處 分 機 關 臺北市政府衛生局
訴願人因違反食品安全衛生管理法事件，不服原處分機關民國109年9月29
日北市衛食藥字第1093071292號裁處書，提起訴願，本府決定如下：
主文
訴願駁回。
事實
原處分機關於民國（下同）109年7月11日接獲○○醫院（下稱○○醫院）
○○院區食品中毒暨腹瀉群聚事件調查表記載有 5位嬰幼兒腹瀉群聚，經
原處分機關調查發現，訴願人申設經營之臺北市○○中心（地址：本市內
湖區○○○路○○段○○巷○○號○○樓，下稱系爭托嬰中心，領有本府
社會局107年3月29日北市社婦幼（立）字第1519號許可證書）收托之嬰幼
兒於109年7月9日9時許食用訴願人所供應之食品（含絲瓜泥、鯛魚豆腐大
陸妹菜粥等）後，有 9位嬰幼兒陸續出現發燒、腹瀉、腹痛及嘔吐等症狀
，原處分機關派員至系爭托嬰中心製作餐食場所進行查核外，並採集相關
檢體（含生食砧板、絲瓜泥、鯛魚豆腐大陸妹菜粥），檢驗結果驗出絲瓜
泥、鯛魚豆腐大陸妹菜粥（下合稱系爭食品）之食餘檢體於沙門氏桿菌檢
驗項目為陽性（血清型O9）。另○○醫院以109年7月31日院三醫勤字第10
90009227號函（下稱109年7月31日函）檢送該 9位嬰幼兒之病歷資料中之
檢驗報告記載，計有7位檢出沙門氏菌（即Salmonellagroup D）。衛生福
利部疾病管制署（下稱疾管署）以109年8月11日疾管檢驗字第1090064517
號函（下稱109年8月11日函）檢送案件編號：1090349（即該9位嬰幼兒）
人體檢體之檢驗結果，有 3位嬰幼兒檢出沙門氏菌（Sal O9）。原處分機
關就該9位嬰幼兒所進行之食品中毒案件調查，其中有6位於同年7月9日攝
食訴願人所供應之系爭食品後均出現發燒、水狀下痢等症狀。原處分機關
於 109年9月4日訪談訴願人並製作調查紀錄表後，依前揭人體檢體檢驗結
果已有兩名以上病患之臨床檢體中分離出相同血清型之菌株，及原處分機
關就該 9位嬰幼兒所進行之食品中毒事件攝食食品調查問卷均表示攝食訴
願人所供應之系爭食品後出現發燒、水狀下痢等症狀，且系爭食品之食餘
檢體亦檢出沙門氏桿菌為陽性血清型O9，研判為一起食品中毒事件，並據
上述流行病學調查結果認定訴願人所供應之系爭食品屬本件造成食品中毒
之病因，乃審認訴願人違反食品安全衛生管理法第15條第 1項第 4款規定
，依同法第44條第1項第2款、食品安全衛生管理法第四十四條第一項罰鍰
裁罰標準（下稱裁罰標準）第4條第3項等規定，以109年9月29日北市衛食
藥字第1093071292號裁處書（下稱原處分），處訴願人新臺幣（下同） 6
萬元罰鍰。原處分於109年10月 5日送達，訴願人不服，於109年10月21日
向本府提起訴願，12月25日補充訴願資料，並據原處分機關檢卷答辯。
理由
一、按食品安全衛生管理法第 2條規定：「本法所稱主管機關：……在直
轄市為直轄市政府……。」第 3條第1款、第7款規定：「本法用詞，
定義如下：一、食品：指供人飲食或咀嚼之產品及其原料。……七、
食品業者：指從事食品或食品添加物之製造、加工、調配、包裝、運
送、貯存、販賣、輸入、輸出或從事食品器具、食品容器或包裝、食
品用洗潔劑之製造、加工、輸入、輸出或販賣之業者。」第15條第 1
項第 4款規定：「食品或食品添加物有下列情形之一者，不得製造、
加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣、輸入、輸出、作為贈品或公
開陳列：……四、染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食
品中毒之病因。」第41條第1項第1款規定：「直轄市、縣（市）主管
機關為確保食品、食品添加物、食品器具、食品容器或包裝及食品用
洗潔劑符合本法規定，得執行下列措施，業者應配合，不得規避、妨
礙或拒絕：一、進入製造、加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣場
所執行現場查核及抽樣檢驗。」第44條第 1項第2款、第2項規定：「
有下列行為之一者，處新臺幣六萬元以上二億元以下罰鍰；情節重大
者，並得命其歇業、停業一定期間、廢止其公司、商業、工廠之全部
或部分登記事項，或食品業者之登錄；經廢止登錄者，一年內不得再
申請重新登錄：……二、違反第十五條第一項……規定。」「前項罰
鍰之裁罰標準，由中央主管機關定之。」第55條規定：「本法所定之
處罰，除另有規定外，由直轄市、縣（市）主管機關為之，必要時得
由中央主管機關為之……。」
食品安全衛生管理法施行細則第 6條規定：「本法第十五條第一項第
四款所稱染有病原性生物者，指食品或食品添加物受病因性生物或其
產生之毒素污染，致對人體健康有害或有害之虞者。」
食品安全衛生管理法第四十四條第一項罰鍰裁罰標準第 1條規定：「
本標準依食品安全衛生管理法（以下簡稱本法）第四十四條第二項規
定訂定之。」第 2條規定：「本標準適用於依本法第四十四條第一項
規定所為罰鍰之裁罰。」第4條第3項規定：「違反本法第十五條第一
項第四款規定者，其罰鍰之裁罰基準，規定如附表五。」
附表五 違反食品安全衛生管理法第十五條第一項第四款裁處罰鍰基
準（節錄）違反法條 本法第15條第1項第4款 裁罰法條 本法第44條第1項第2款 違反事實 食品或食品添加物染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因者，進行製造、加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣、輸入、輸出、作為贈品或公開陳列。 罰鍰之裁罰內容 處新臺幣6萬元以上2億元以下罰鍰。 裁罰基準 一、依違規次數，按次裁處基本罰鍰(A)如下：
(一)1次：新臺幣6萬元。
……
二、有下列加權事實者，應按基本罰鍰(A)裁處，再乘以加權倍數作為最終罰鍰額度。備註 違規次數：自主管機關查獲違規事實當日起前12個月內違反相同條款裁罰次數計算。 加權事實 加權倍數 資力加權(B) 一、符合下列資力條件者：B=1
……
(二)辦理公司或商業登記之資本額或實收資本額、在中華民國境內營運資金未達新臺幣1億元者或未具有商業登記者。
……工廠非法性加權(C) 一、依法取得工業主管機關核准免辦理工廠登記者：C=1
二、具有工廠登記(含臨時工廠登記)者：C=1
……違規行為故意性加權(D) 過失(含有認識過失或無認識過失)：D=1
……違規行為致食品中毒人數加權(E) 違規行為致食品中毒人數未滿15人者：E=1
……危害程度加權(F) 非屬肉毒桿菌中毒事件且違規品非為本法第3條所稱特殊營養食品者：F=1
……其他作為罰鍰裁量之參考加權事實(G) 違規案件依前揭原則裁罰有顯失衡平之情事者，得斟酌個案情形，敘明理由，依行政罰法規定予以加權，其加權倍數得大於1或小於1。其有加權者，應明確且詳細記載加權之基礎事實及加權之理由。 最終罰鍰額度計算方式 A×B×C×D×E×F×G元 備註 一、違反本法第15條第1項第4款，罰鍰額度應依所列之裁罰公式計算應處罰鍰。
二、裁處罰鍰，經加權計算超過該處罰條款規定之法定罰鍰最高額時，除有行政罰法第18條第2項之情事者外，以其法定罰鍰最高額定之；裁處之罰鍰，除依行政罰法得減輕或免除者外，不得低於法定罰鍰之最低額。
前行政院衛生署（102年7月23日改制為衛生福利部，下稱前衛生署）
93年 7月23日衛署食字第0930407492號函公告修正污染食品或食品添
加物食品中毒原因菌或食品中毒原因微生物名稱表（節錄）中文名稱 英文名稱 病原性沙門氏菌 Pathogenic Salmonella
食品中毒病因物質及原因食品判明標準：「一、細菌性食品中毒：（
節錄）病因物質 潛伏期 臨床症狀 判明標準 （Confirmation） 病因物質 原因食品 沙門氏桿菌 (Salmonella spp.) 6小時~10天，一般為6~48小時 噁心、下痢、頭痛、腹痛、腹部、發熱、發寒、食慾不振、全身無力 自兩名以上病患之臨床檢體中分離出相同血清型之菌株；或自可疑食物檢體中分離出此菌。 自可疑食物檢體中分離出此菌。
」
臺北市政府108年9月17日府衛食藥字第1083076536號公告：「主旨：
公告修正本府主管衛生業務委任事項，並自即日起生效。……公告事
項：本府前於94年2月24日府衛企字第09404404400號公告略以：『…
…本府將下列業務委任本府衛生局，以該局名義執行之：……（七）
食品衛生管理法中有關本府權限事項……』，惟法規名稱已修正，爰
修正為……『食品安全衛生管理法』……中有關本府權限事項，委任
本府衛生局，以該局名義執行之。」
二、本件訴願理由略以：原處分機關承辦人於109年7月11日來電時，原通
知不採驗食餘檢體，卻突然於109年7月13日進行採驗，已距離事發時
間超過96小時以上，如何判斷與事發當時之情況相同，突襲採驗違反
誠信原則，且採驗之程序不合法，自不得作為裁罰之證據，請撤銷原
處分。
三、查本件系爭托嬰中心嬰幼兒有如前揭事實欄所述食用訴願人所供應之
食品後，計有 9位嬰幼兒陸續出現發燒、腹瀉、腹痛及嘔吐等症狀，
經原處分機關採檢系爭食品之食餘檢體檢出沙門氏桿菌血清型O9，並
就該 9位嬰幼兒所進行之調查，其中6位於109年7月9日均有攝食訴願
人所供應之系爭食品，嗣均出現發燒、腹瀉等症狀。復查該 9位嬰幼
兒之人體檢體送請○○醫院及疾管署檢驗，○○醫院之人體檢驗結果
，計有 7位嬰幼兒檢出相同血清型之沙門氏菌；疾管署之人體檢體之
檢驗結果有 3位嬰幼兒均檢出相同血清型之沙門氏菌，有原處分機關
109年7月13日、14日查驗工作報告表、食品衛生限期改善通知單、幼
兒園供膳衛生檢查表、食品（食物中毒）衛生查驗工作報告表、抽驗
物品報告單、食品中毒事件攝食食品調查問卷、109年 8月4日檢驗報
告（含環境檢體、手部檢體、食餘檢體）、○○醫院109年7月31日函
檢送之病歷資料、疾管署 109年8月11日函檢送之案件編號：1090349
人體檢體檢驗結果等影本附卷可稽，是原處分機關依上開三軍總醫院
及疾管署之人體檢體檢驗結果已分別載有7位及3位嬰幼兒檢出相同血
清型之沙門氏菌，符合首揭食品中毒病因物質及原因食品判明標準關
於沙門氏桿菌之病因物質判明標準為自兩名以上病患之臨床檢體中分
離出相同血清型之菌株規定，及就該 9位嬰幼兒所進行之食品中毒案
調查，依卷附其中 6位嬰幼兒食品中毒事件攝食食品調查問卷均載明
其等於109年 7月9日食用系爭食品後出現發燒、水狀下痢（即腹瀉）
等症狀，且系爭食品之食餘檢體亦檢出沙門氏桿菌為陽性血清型O9，
研判此為一起食品中毒事件，並據上述流行病學調查結果認定訴願人
供應之系爭食品屬本件造成食品中毒之病因；原處分機關就訴願人違
反食品安全衛生管理法第15條第1項第4款規定所為裁罰，自屬有據。
四、至訴願人主張原處分機關原通知不採驗食餘檢體，卻突然於109年7月
13日進行採驗，已距離事發時間超過96小時以上，如何判斷與事發當
時之情況相同，突襲採驗違反誠信原則，且採驗之程序不合法，自不
得作為裁罰之證據云云。按食品係指供人飲食或咀嚼之產品及其原料
；又食品或食品添加物染有病原性生物，或經流行病學調查認定屬造
成食品中毒之病因者，不得製造、加工、調配、包裝、運送、貯存或
販賣，違者處 6萬元以上2億元以下罰鍰，為食品安全衛生管理法第3
條第 1款、第15條第1項第4款及第44條第1項第2款所明定。查本件：
（一）按食品中毒事件之判定，依食藥署網站發布有關食品中毒定義：「
2人或2人以上攝取相同的食品而發生相似的症狀，稱為一件食品中
毒案件……或由可疑的食品檢體檢測到相同類型的致病菌或毒素，
或因攝食食品造成急性食品中毒（如化學物質或天然毒素中毒等）
，即使只有1人，也視為1件食品中毒案件。經流行病學調查推論為
攝食食品所造成，也視為1件食品中毒案件。」
（二）次查原處分機關於109年7月11日接獲○○醫院食品中毒暨腹瀉群聚
事件調查表後，經調查發現系爭托嬰中心收托之嬰幼兒食用訴願人
所供應之食品後，有 9位嬰幼兒陸續出現發燒、腹瀉、腹痛及嘔吐
等症狀，該 9位嬰幼兒之人體檢驗分別送請○○醫院及疾管署檢驗
之結果，○○醫院有 7位檢出相同血清型之沙門氏菌（Salmonella
group D），疾管署有3位嬰幼兒均檢出相同血清型沙門氏菌（ Sal
O9），且原處分機關就該 9位嬰幼兒所進行之食品中毒案調查，依
卷附其中 6位嬰幼兒食品中毒事件攝食食品調查問卷均載明其等於
109年7月9日食用系爭食品後出現發燒、水狀下痢等症狀，且系爭
食品之食餘檢體亦檢出相同血清型O9之沙門氏桿菌，是原處分機關
以前揭人體檢體、食餘檢體檢驗結果及上述流行病學調查結果，研
判此為一起食品中毒事件，認定嬰幼兒所攝食之訴願人供應之系爭
食品屬本件造成食品中毒之病因，核屬有據，業如前述。是訴願人
既有違反食品安全衛生管理法第15條第1項第4款規定之情形，依同
法第44條第1項第2款規定，即應受罰。
（三）復據原處分機關答辯陳明，原處分機關於109年7月11日14時46分接
獲○○醫院食品中毒事件之通報後，隨即派員電話聯繫系爭托嬰中
心園長，該電話聯繫主要係關於作攝食問卷調查事宜，並非告知不
採驗食餘檢體。又原處分機關於109年7月13日11時許派員至訴願人
製作餐食場所採集系爭食品之食餘檢體，該檢體並於同日採檢後即
送至原處分機關之檢驗機構，全程皆維持於攝氏 7℃以下冷藏保存
，亦有原處分機關109年7月13日食品（食物中毒）衛生查驗工作報
告表及抽驗物品報告單附卷可稽。是並無訴願人所述突襲採驗或採
驗程序不合法之情事。訴願人空言主張，自不足採。
（四）是原處分機關審認訴願人違反食品安全衛生管理法第15條第1項第4
款規定，爰依同法第44條第1項第2款及裁罰標準等規定，審酌訴願
人違規情節包括：違規次數（ 1次，A=6萬元）、資力（B=1）、工
廠非法性（ C=1）、違規行為故意性（D=1）、違規態樣（E=1）、
違規品影響性（F=1）、其他作為罰鍰裁量之參考加權事實（G=1）
，處訴願人法定最低額 6萬元罰鍰（A×B×C×D×E×F×G=60,000
），並無違誤。從而，原處分機關依前揭規定及裁罰標準所為之處
分，並無不合，原處分應予維持。
五、綜上論結，本件訴願為無理由，依訴願法第79條第 1項，決定如主文
。
訴願審議委員會主任委員 袁 秀 慧
委員 張 慕 貞
委員 吳 秦 雯
委員 王 曼 萍
委員 陳 愛 娥
委員 盛 子 龍
委員 洪 偉 勝
委員 范 秀 羽
委員 郭 介 恒
中華民國 110 年 3 月 17 日
如對本決定不服者，得於本決定書送達之次日起 2個月內，向臺灣臺北地
方法院行政訴訟庭提起行政訴訟。（臺灣臺北地方法院行政訴訟庭地址：
新北市新店區中興路1段248號）