訴願決定書

臺北市政府 111.09.07. 府訴三字第1116080498號訴願決定書訴願人臺北市○○養護所
代表人 ○○○
原處分機關臺北市政府衛生局
訴願人因違反傳染病防治法事件，不服原處分機關民國 111年1月5日北市
衛疾字第1103083189號裁處書，提起訴願，本府決定如下：
主文
訴願駁回。
事實
訴願人係屬傳染病防治法第33條第 1項暨長期照護矯正機關（構）與場所
執行感染管制措施及查核辦法第2條第 1項第3款規定之適用對象，於機構
發生住民疑似感染時，應依相關規定通報。訴願人之住民○○○（係長期
臥床者，下稱○君）於民國（下同）110年7月22日、25日量測體溫分別為
37.8℃及38.5℃，其已符合不明原因發燒應於24小時內進行通報之條件，
旋於110年 7月26日○君因呼吸喘、血氧低89%、全身發抖，經通知家屬後
送至臺北○○醫院○○院區就醫，於 7月27日確診為嚴重特殊傳染性肺炎
。惟訴願人就其機構住民○君有不明原因發燒，遲至110年7月27日始至人
口密集機構傳染病監視作業登錄系統進行通報。原處分機關乃於 110年12
月22日訪談訴願人機構之負責人○○○（下稱○君），並製作調查紀錄表
。嗣原處分機關審認訴願人未依規定時間進行通報，違反傳染病防治第33
條第2項規定，乃依同法第69條第2項規定，以111年 1月5日北市衛疾字第
1103083189號裁處書（下稱原處分，原處分誤繕文字部分，業經原處分機
關以111年1月10日北市衛疾字第1113012080號函更正在案），處訴願人新
臺幣（下同）1萬元罰鍰。原處分於111年1月7日送達，訴願人不服，於11
1年1月17日向本府提起訴願，2月1日補正訴願程式，4月1日及6月8日補充
訴願理由，並據原處分機關檢卷答辯。
理由
一、按傳染病防治法第 2條規定：「本法主管機關：……在直轄市為直轄
市政府……。」第26條規定：「中央主管機關應訂定傳染病通報流程
、流行疫情調查方式，並建立傳染病流行疫情監視、預警及防疫資源
系統；其實施辦法，由中央主管機關定之。」第33條規定：「安養機
構、養護機構、長期照顧機構、安置（教養）機構、矯正機關及其他
類似場所，對於接受安養、養護、收容或矯正之人，應善盡健康管理
及照護之責任。前項機關（構）及場所應依主管機關之規定，執行感
染管制工作，防範機關（構）或場所內發生感染；對於主管機關進行
之輔導及查核，不得拒絕、規避或妨礙。第一項機關（構）及場所執
行感染管制之措施、受查核機關（構）及場所、主管機關之查核基準
及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之。」第69條第2項第1
款規定：「違反第三十三條第二項規定，未依主管機關之規定執行，
或違反中央主管機關依第三十三條第三項所定辦法中有關執行感染管
制措施之規定者，主管機關得令限期改善，並得視情節之輕重，為下
列處分：一、處新臺幣一萬元以上十五萬元以下罰鍰。」
傳染病流行疫情監視及預警系統實施辦法第 1條規定：「本辦法依傳
染病防治法（以下簡稱本法）第二十六條規定訂定之。」第12條規定
：「人口密集機構監視及預警系統之辦理事項如下：一、中央主管機
關得視需要指定安養機構、養護機構、長期照顧機構、安置（教養）
機構、矯正機關或其他類似場所，應依規定通報指定之傳染病或症狀
監視資料。二、地方主管機關應就前款報告結果，進行疫情監視。」
第17條規定：「傳染病之通報，以書面或網路為原則。必要時，得以
電話、電子文件等方式先行報告及確認，書面或網路後補。」第18條
規定：「各級主管機關，得查核醫事機構、安養機構、養護機構、長
期照顧機構、安置（教養）機構、矯正機關及其他類似場所之傳染病
或症狀監視資料通報情形，各機關（構）及場所應予配合，不得拒絕
、規避或妨礙。各級主管機關對於未依規定通報者，除依本法相關規
定處罰外，並應輔導其限期改善。」
長期照護矯正機關（構）與場所執行感染管制措施及查核辦法第 1條
規定：「本辦法依傳染病防治法（以下簡稱本法）第三十三條第三項
規定訂定。」第2條第3款規定：「本辦法之適用對象如下：……三、
依老人福利法、長期照顧服務法設置之長期照顧機構及安養機構。」
第 7條規定：「機關（構）及場所應依本法第二十六條及傳染病流行
疫情監視及預警系統實施辦法規定，進行傳染病疫情監視及通報，並
訂定疑似傳染病病人之處理流程。」第8條第2項規定：「機關（構）
及場所於發生疑似感染時，應依主管機關之規定通報並採取適當隔離
措施，且應有調查處理改善報告及追蹤建檔。必要時，得請求主管機
關協助。」
人口密集機構傳染病監視作業注意事項（下稱注意事項）第 2點規定
：「監視與通報方式一、機構/場所需指派專人負責本監視作業工作
。二、前揭專人每日監視紀錄人員之健康狀況，發現受照顧、收容者
或工作人員（含流動工作人員）出現通報條件所列情形時，應於24小
時內進行通報；另地方衛生機關得與矯正機構另訂通報條件。三、通
報方式以網路為主，依地方衛生局規定於『人口密集機構傳染病監視
作業登錄系統』（如附錄一）或特定系統中進行通報，並遵守各系統
作業注意事項。四、網路通報有實行困難者，經人口密集機構 /場所
主管機關或轄區衛生局同意，得依衛生局規定之通報表單以書面通報
方式辦理。五、必要時得以電話、電子文件等方式先行報告及確認，
書面或網路後補。」第 3點規定：「通報條件……五、不明原因發燒
：耳溫量測超過38℃者，若為慢性病患或長期臥床者，則指耳溫量測
超過37.5℃者……。」第 4點規定：「各單位職責及分工……四、人
口密集機構 /場所（一）依本作業注意事項辦理監視及通報作業。（
二）依通報系統規定配合系統帳號開通及通報等作業。」
附錄一人口密集機構傳染病監視作業登錄系統作業規定第2點規定：
「通報作業……（一）每日個案通報 1.發現符合通報條件之人員時
，24小時內登錄『人口密集機構傳染病監視作業登錄系統』（登錄網
址：http：//issap.cdc.gov.tw）通報。……。」
衛生福利部疾病管制署（下稱疾管署）111年7月4日疾管疫字第11100
55661 號函釋：「主旨：有關貴局函詢『人口密集機構傳染病監視作
業注意事項』之通報條件案，復如說明……說明……二、『人口密集
機構傳染病監視作業注意事項』（下稱本注意事項）訂定目的為早期
偵測機構內傳染病群聚事件發生，俾利衛生防疫人員即時採取防疫措
施。機構或場所於發現受照顧、收容者或工作人員（含流動工作人員
）出現通報條件所列情形時，應於24小時內以網路、電話、電子文件
等方式通報當地主管機關，俾利地方主管機關進行疫情監視，其中『
不明原因發燒』通報條件係指耳溫量測超過38℃者，若為慢性病患或
長期臥床者，則指耳溫量測超過37.5℃者。三、請貴局持續督導所屬
人口密集機構或場所；依規定通報指定之傳染病或症狀監視資料，並
對報告結果進行疫情監視，倘符合法定傳染病或群聚事件通報定義時
，應立即於疾管署傳染病通報系統進行通報及採取相關防治措施。」
臺北市政府94年2月24日府衛企字第09404404400號公告：「主旨：公
告……自即日起生效。……公告事項：……六、本府將下列業務委任
本府衛生局，以該局名義執行之：……（十三）傳染病防治法中有關
本府權限事項……。」
二、本件訴願及補充理由略以：○君發燒都是舊疾所引起的，只要免疫系
統低下就有可能復發，有醫師證明可稽；從護理紀錄可知，都是短暫
發燒且症狀清楚，經補充水份及給予冰枕後半小時內退燒；本次機構
群聚感染共有 6人，經抽血檢查，○君病毒株與其他人不同，經疫調
後發現不是在機構內感染，感染源可能在醫院負壓病房。請撤銷原處
分。
三、原處分機關查認訴願人有事實欄所述未於規定期間內通報○君不明原
因發燒情事，有○君110年1月1日至11月3日護理紀錄、疾管署人口密
集機構傳染病通報系統個案基本資料查詢畫面列印資料、原處分機關
110 年12月22日訪談○君所製作之調查紀錄表等影本附卷可稽，是原
處分機關據以處分，自屬有據。
四、至訴願人主張○君發燒都是舊疾所引起的，只要免疫系統低下就有可
能復發，從護理紀錄可知，都是短暫發燒且症狀清楚，經補充水份及
給予冰枕後半小時內退燒；本次機構群聚感染共有 6人，經疫調後發
現，○君不是在機構內感染云云。按為避免傳染病傳播或造成大規模
感染，養護機構、長期照顧機構，對於接受養護之人，應善盡健康管
理及照護之責任，各該機構及場所應依主管機關之規定，執行感染管
制工作，防範機構或場所內發生感染；養護機構、長期照顧機構應依
規定通報不明原因發燒；機構於發生疑似感染時，應依主管機關之規
定通報並採取適當隔離措施，且應有調查處理改善報告及追蹤建檔；
上開機構發現符合通報條件之人員時，應於24小時內登錄人口密集機
構傳染病監視作業登錄系統進行通報；違反者，主管機關得令限期改
善，並得視情節之輕重，處 1萬元以上15萬元以下罰鍰；傳染病防治
法第33條第1項、第2項及第69條第 2項、傳染病流行疫情監視及預警
系統實施辦法第12條、長期照護矯正機關（構）與場所執行感染管制
措施及查核辦法第8條第2項、人口密集機構傳染病監視作業注意事項
第3點及人口密集機構傳染病監視作業登錄系統作業規定第2點定有明
文。上開規定係課予安養機構、養護機構、長期照顧機構、安置（教
養）機構、矯正機關及其他類似場所應依主管機關之規定，負責傳染
病通報及執行感染管制工作，防範機關（構）或場所發生感染之法定
義務。復按注意事項訂定目的係為早期偵測機構內傳染病群聚事件發
生，俾利衛生防疫人員即時採取防疫措施，機構或場所於發現受照顧
、收容者或工作人員（含流動工作人員）出現通報條件所列情形時，
應於24小時內以網路、電話、電子文件等方式通報當地主管機關，俾
利地方主管機關進行疫情監視，其中「不明原因發燒」通報條件係指
耳溫量測超過38℃者，若為慢性病患或長期臥床者，則指耳溫量測超
過37.5℃者。倘符合法定傳染病或群聚事件通報定義時，應立即於疾
管署傳染病通報系統進行通報及採取相關防治措施；業經疾管署 111
年7月4日疾管疫字第1110055661號函釋在案。
五、依原處分機關 110年12月22日訪談○君之調查紀錄表記載略以：「…
…問：貴機構住民之健康監測是由誰負責執行？如何執行？頻率為何
？有紀錄嗎？紀錄如何保存？答：本機構使用智齡系統，如有測量會
直接發到系統可以觀看，平時由護理師及照服員一天測兩–三次，護
理師紀錄於護理紀錄，照服員使用智齡系統……。問：請問貴機構是
否有專人負責傳染病疫情監視及通報？內部作業流程為何？答：週一
至週五白天由社工置系統通報，晚間及假日由本人及護理長負責。流
程為照服員第一線照護時發現疑似症狀，先通報護理師，護理師確認
後通報本人，本人再請社工進系統向衛生單位通報。問：貴機構 7月
27日於『人口密集機構傳染病監視作業登錄系統』通報住民○○○ 7
月26日發燒送醫後確診。貴機構……提出的護理紀錄中……於 7月22
日11:19紀錄描述『長者今上午量生命徵象時發燒 37.8度……』……
又於7月25日10:30紀錄中描述『住民精神可意識清楚今生命徵象測得
體溫38.5度』……請問貴機構未於異常狀況第一時間就醫的原因為何
？答：本住民為臥床慢性病病人，本身COPD及泌尿道感染病史有慣性
發燒，使用冰枕多喝水就退燒，因該住民過去病史的關係，研判非感
染所以引發燒，因此7/22及7/25未送醫，後7/26突發性高燒而送醫。
……。問：請問貴機構7月22日及7月25日住民發燒未通報的原因為何
？未於24小時完成通報原因又為何？答：此住民因自身過去相關慢性
病史泌尿道感染及COPD，我們覺得因此才會有發燒現象發燒，並非因
感染而發燒，所以未通報……如使用物理性就能退燒就不會通報。問
：依據『人口密集機構傳染病監視作業注意事項』規定通報，通報條
件分別為……不明原因發燒……等，應於24小時內進行通報，請問貴
機構為何未於時間內進行通報？答：此住民有長期泌尿道感染及COPD
，已知原因的發燒，覺得不符合通報條件，故未通報。……。」該調
查紀錄表並經○君簽名確認在案。
六、復按人口密集機構傳染病監視作業注意事項之訂定目的乃為早期偵測
機構內傳染病群聚事件發生，中央主管機關得視需要指定機構或場所
，通報指定之傳染病或症狀監視資料，地方主管機關應就前項報告結
果，進行疫情監視，俾利衛生防疫人員即時採取防疫措施，已如前述
；如有違反，即屬違規。再依疾管署111年7月4日疾管疫字第1110055
661號函釋意旨，若為慢性病患或長期臥床者，耳溫量測超過 37.5℃
者即須通報地方主管機關。又只要有發燒症狀即要依規定通報，除非
係經醫師診斷、評估可排除不明發燒原因者始可不通報，亦有本府法
務局詢問疾管署之公務電話紀錄附卷可稽。是○君分別於110年7月22
日及25日已有不明原因發燒現象，訴願人卻遲至同年 7月27日始通報
，未於知悉24小時內至人口密集機構傳染病監視作業登錄系統完成線
上通報其住民○君不明原因發燒之違規事實，洵堪認定。另據原處分
機關以111年5月26日電子郵件補充說明及答辯陳明略以，發燒可能原
因為感染性疾病、腫瘤、自體免疫、內分泌疾病、藥物反應及毒藥物
濫用等，未經醫師判定為已知非感染因素之發燒，即無法排除不明原
因發燒；又為因應嚴重特殊傳染性肺炎疫情與防疫警戒升級，本府前
以110年 5月21日府衛疾字第11001189321號函本市長照機構加強落實
工作人員與住民健康監測管理等措施在案。另經查閱○君之醫訪紀錄
單，發燒非其慢性疾病之特定症狀，仍有其他感染疑慮，且○君最近
一次之醫訪紀錄單為110年4月8日，距○君發燒日期（7月22日及25日
）已超過 3個月，不足以證明○君發燒係舊疾所導致；故本件訴願人
主張○君發燒係舊疾所引起，故得排除不明原因發燒 1節，係訴願之
主觀認定，尚難採據。從而，原處分機關依前揭規定，處訴願人法定
最低額1萬元罰鍰，並無不合，原處分應予維持。
七、又本件事實已臻明確，訴願人申請陳述意見，核無必要，併予敘明。
八、綜上論結，本件訴願為無理由，依訴願法第79條第 1項，決定如主文
。
訴願審議委員會主任委員袁秀慧（公出）
委員張慕貞（代行）
委員王韻茹
委員吳秦雯
委員王曼萍
委員陳愛娥
委員洪偉勝
委員邱駿彥
委員郭介恒
中華民國 111 年 9 月 7 日
如對本決定不服者，得於本決定書送達之次日起 2個月內，向臺灣臺北地
方法院行政訴訟庭提起行政訴訟。（臺灣臺北地方法院行政訴訟庭地址：
新北市新店區中興路1段248號）

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