訴願決定書

臺北市政府 113.11.29 府訴二字第 1136084128 號訴願決定書訴願人 ○○○○產後護理之家
代表人 ○○○
訴願代理人 ○○○ 律師
訴願代理人 ○○○ 律師
原處分機關臺北市政府衛生局
訴願人因違反護理人員法事件，不服原處分機關民國 113 年 6 月 6 日北市衛長
字第 11330025991 號裁處書，提起訴願，本府決定如下：
主文
訴願駁回。
事實
原處分機關接獲民眾陳情，訴願人有疑似虐嬰粗暴行為，原處分機關遂於民國（下同
）113 年 5 月 2 日派員至訴願人機構現場稽查，另依訴願人於 113 年 5 月 14
日提供 113 年 4 月 24 日至同年 5 月 3 日監視錄像影片，發現（一）○○○
嬰兒照顧人員於 113 年 4 月 24 日、113 年 4 月 26 日至 29 日及 113 年 5
月 3 日執行哺餵姿勢不安全及刺激嬰兒吸吮動作不適當，113 年 4 月 26 日至 2
7 日及 113 年 5 月 1 日至 113 年 5 月 3 日托提嬰兒姿勢不適當；（二）○
○○護理師於 113 年 4 月 27 日提供嬰兒環境不安全，在未有生命監測設備狀態
下採用趴睡、晾屁股；（三）○○○護理師於 113 年 4 月 24 日以毛巾覆蓋嬰兒
面部等；經原處分機關於 113 年 5 月 28 日召開專家會議，審認訴願人上開照護
人員從事執行危害嬰兒健康之哺餵與不安全照顧行為屬實。嗣原處分機關於 113 年
5 月 30 日訪談訴願人之受託人○○○等 3 人後，審認訴願人違反護理人員法第
29 條第 2 款規定，以 113 年 6 月 6 日北市衛長字第 11330025991 號裁處書
（下稱原處分）處訴願人新臺幣（下同）2 萬元罰鍰。原處分於 113 年 6 月 11
日送達，訴願人不服，於 113 年 7 月 10 日向本府提起訴願，113 年 9 月 3
日補正訴願程式，113 年 9 月 23 日補充訴願理由，並據原處分機關檢卷答辯。
理由
一、按護理人員法第 5 條規定：「本法所稱主管機關；在中央為衛生福利部；在直
轄市為直轄市政府……」第 19 條規定：「護理機構應置負責資深護理人員一人
，對其機構護理業務，負督導責任，其資格條件由中央主管機關定之。私立護理
機構由前項資深護理人員設置者，以其申請人為負責人。護理機構由前項資深護
理人員設置者，以其申請人為負責人。」第 29 條第 2 款規定：「護理機構有
下列情形之一者，處新臺幣二萬元以上十萬元以下罰鍰；其情節重大者，並得廢
止其開業執照：……二、從事有傷風化或危害人體健康等不正當業務。」
衛生福利部（下稱衛服部）113 年 9 月 24 日衛部照字第 113561265 號函（
下稱 113 年 9 月 24 日函釋）：「主旨：所詢產後護理之家聘用之嬰兒照顧
人員執行嬰兒照顧時有不安全照顧行為是否適用護理人員法第 29 條第 2 款規
定之疑義……說明……三、……護理人員法第 29 條第 2 款『從事有傷風化或
危害人體健康等不正當業務』，係護理機構違失情形之一種，邏輯上不因該機構
從事護理機構業務而斷定不會出現違失情形。四、所詢疑義，倘護理機構之人員
對其服務對象執行不安全照顧行為，該機構未予有效監督改正，任其反覆繼續實
行，並依貴局……認定該機構已構成『從事有傷風化或危害人體健康等不正當業
務』，負有違失之責任，依護理人員法第 29 條第 2 項處罰該機構，本部尊重
貴局之認定。」
臺北市政府 94 年 2 月 24 日府衛企第 0944404400 號公告：「……公告事項
：以 90 年 8 月 23 日府秘二字第 9010798100 號公告略以：『護理人員法有
關本府權限事項，委任本府衛生局，以該局名義執行之，並自 90 年 9 月 1
日起生效。』……。」
二、本件訴願及補充理由略以：本案並不該當護理人員法第 29 條規定，原處分機關
依該條規定而為原處分，依法無據，訴願人並無從事有傷風化或危害人體健康等
不正當業務，因此自無依護理人員法裁處之可能。護理人員法第 29 條第 2 款
規定，須該業務行為本身即為「有傷風化或危害人體健康之不正當業務行為」，
方可該當，如行為本身不是「有傷風化或危害人體健康之不正當業務行為」，縱
所聘用之護理人員施行業務行為，有造成「有傷風化或危害人體健康」之結果，
亦不構成該款規定之違反。原處分機關認定訴願人所聘用之護理人員分別於 113
年 4 月 24 日哺餵姿勢不正確及刺激嬰兒吸吮動作錯誤（下稱 A 行為）、11
3 年 4 月 26 日洗澡、更換尿布托提姿勢不恰當（下稱 B 行為）、113 年 4
月 27 日嬰兒睡眠環境不安全（下稱 C 行為）、113 年 4 月 24 日嬰兒照顧
環境不安全（毛巾覆蓋嬰兒面部）（下稱 D 行為）等有為不當照護之情形；惟
○○○嬰兒照護人員並無餵哺姿勢不安全、刺激嬰幼兒吸吮動作不正確、逕行自
腳踝抱起嬰幼兒；○○○護理師並無讓嬰幼兒趴睡之情形，無不當照護；○○○
護理師情急之下有將毛巾短暫覆蓋於原先照護嬰幼兒之面部，為護理人員面對緊
急狀況之反射處理動作，此過程不會造成嬰幼兒呼吸困難風險；原處分機關就前
開 A、B、C、D 行為所為之認定與事證不符、容有認定事實錯誤之虞，請撤銷原
處分。
三、查訴願人為設於本市之護理機構，經原處分機關查得訴願人之嬰兒照顧人員、護
理師有事實欄所述行為，經原處分機關召開專家會議，審認上開照護人員執行危
害嬰兒健康之哺餵與不安全照顧行為屬實，有衛生福利部醫事管理系統查詢資料
、原處分機關 113 年 5 月 2 日工作日記表及照片、113 年 5 月 28 日專
家會議記錄、113 年 5 月 30 日調查紀錄表等影本附卷可稽，原處分自屬有據
。
四、至訴願人主張本案並不該當護理人員法第 29 條規定，原處分機關依該條規定而
為原處分，依法無據，訴願人並無從事有傷風化或危害人體健康等不正當業務，
因此自無依護理人員法裁處之可能；護理人員法第 29 條第 2 款規定，須該業
務行為本身即為「有傷風化或危害人體健康之不正當業務行為」，方可該當，如
行為本身不是「有傷風化或危害人體健康之不正當業務行為」，縱所聘用之護理
人員施行業務行為，有造成「有傷風化或危害人體健康」之結果，亦不構成該款
規定之違反。○○○嬰兒照護人員並無餵哺姿勢不安全、刺激嬰幼兒吸吮動作不
正確、逕行自腳踝抱起嬰幼兒；○○○護理師並無讓嬰幼兒趴睡之情形，無不當
照護；○○○護理師情急之下有將毛巾短暫覆蓋於原先照護嬰幼兒之面部，為護
理人員面對緊急狀況之反射處理動作，此過程不會造成嬰幼兒呼吸困難風險；原
處分機關就前揭 A 、B、C、D 行為所為之認定與事證不符、容有認定事實錯誤
之虞云云。經查：
（一）按護理機構從事有傷風化或危害人體健康等不正當業務者，處 2 萬元以上 1
0 萬元以下罰鍰；護理人員法第 29 條第 2 款定有明文。次按從事有傷風化
或危害人體健康等不正當業務，係護理機構違失情形之一種，邏輯上不因該機
構從事護理機構業務而斷定不會出現違失情形；倘護理機構之人員對其服務對
象執行不安全照顧行為，該機構未予有效監督改正，任其反覆繼續實行，主管
機關認定該機構已構成從事有傷風化或危害人體健康等不正當業務，負有違失
之責任，得依護理人員法第 29 條第 2 款處罰該機構；亦有衛福部 113 年
9 月 24 日函釋意旨可資參照。
（二）查原處分機關於 113 年 5 月 2 日派員至訴願人機構現場稽查，並依訴願
人提供之 113 年 4 月 24 日至同年 5 月 3 日監視錄像影片，發現訴願
人之照護人員有如事實欄所述之行為，經原處分機關於 113 年 5 月 28 日
召開專家會議，審認訴願人之照護人員從事執行危害嬰兒健康之哺餵與不安全
照顧行為屬實，並審認訴願人就照護人員對其服務對象執行不安全照顧行為未
予有效監督改正，任照護人員反覆繼續實行，且前述行為有害嬰兒健康，有原
處分機關 113 年 5 月 2 日工作日記表及照片、113 年 5 月 28 日專家
會議記錄、113 年 5 月 30 日調查紀錄表等影本在卷可稽。則原處分機關認
定訴願人有從事危害人體健康等不正當業務之情形，尚非無憑。訴願人主張縱
所聘用之護理人員施行業務行為，有造成危害人體健康之結果，亦不構成護理
人員法第 29 條第 2 款規定之違反，應有誤解，不足採據。
（三）次查原處分機關以 113 年 10 月 17 日北市衛長字第 1133057094 號及 113
年 11 月 12 日北市衛長字第 1133057224 號函所附「本市○○○○產後護理
之家所屬人員從事危害人體健康等不正當業務彙整表」，說明原處分機關所憑
認定相關行為對應之監視器錄影畫面時段。經依上開彙整表所示時段檢視卷附
監視錄影器影片，顯示○○○嬰兒照顧人員於 113 年 4 月 24 日（7 時 5
8 分 44 秒至 7 時 58 分 51 秒、8 時 1 分 42 秒至 8 時 2 分 10
秒、8 時 5 分 23 秒至 8 時 8 分 24 秒、11 時 39 分 50 秒至 11 時
45 分 1 秒）有執行哺餵嬰兒未斜抱呈 45 至 60 度，姿勢不安全及刺激嬰
兒吸吮動作不適當之行為（即 A 行為）、○○○嬰兒照顧人員於 113 年 4
月 26 日（8 時 39 分 35 秒至 8 時 39 分 43 秒、8 時 47 分 53 秒至
8 時 48 分 3 秒）有以單手托提嬰兒雙腳等姿勢不適當之行為（即 B 行
為）、○○○護理師於 113 年 4 月 27 日（14 時 38 分 37 秒至 14 時 3
9 分 52 秒）有在未有生命監測設備狀態下呈現使嬰兒趴睡姿勢、晾屁股之行
為（即 C 行為）、○○○護理師於 113 年 4 月 24 日（7 時 1 分 31
秒至 7 時 1 分 55 秒）有以毛巾覆蓋嬰兒面部之行為（即 D 行為）；又
上開行為並經前開專家會議出席與會之專家審認錄影畫面呈現的餵奶姿勢完全
不符合餵奶的標準規範，且呈現強迫餵食，應將嬰兒斜抱呈 45 至 60 度，固
定其頭頸部於手肘或穩定的手掌中；刺激嬰兒吸吮方式，不能直接用奶瓶灌奶
，或刺激不適當的地方（例如壓按嬰兒之太陽穴），刺激嬰兒進食的動作過劇
，有過度刺激甚至造成疼痛的疑慮；照顧嬰兒時未適當托提其軀幹與臀部，而
是拉扯其肢體，為不安全的照顧動作，可能會導致奶液流入嬰兒氣道或耳道，
造成吸入性肺炎或中耳炎，且會增加嬰兒嗆奶、吐奶或窒息之風險；在沒有生
命監測設備的情況下採用趴睡或使用毛巾捲置身側來晾屁股，為不安全的照顧
行為，新生兒的頭頸部肌肉尚未發展完全，應避免趴睡或側睡，以降低嬰兒猝
死症的風險；以毛巾覆蓋嬰兒面部，可能導致嬰兒窒息，該行為無論在任何情
境下，均應不容許發生。則原處分機關依專家會議認為訴願人之照護人員所為
前開 A 、B、C、D 等行為，係屬從事執行危害嬰兒健康之哺餵與不安全照顧
行為，尚非無據。訴願人主張原處分機關就前開 A 、B、C、D 行為所為之認
定與事證不符、容有認定事實錯誤之虞等，不足採據。從而，原處分機關審認
訴願人違反護理人員法第 29 條第 2款規定，處訴願人法定最低額 2 萬元罰
鍰，並無不合，原處分應予維持。
五、綜上論結，本件訴願為無理由，依訴願法第 79 條第 1 項，決定如主文。

訴願審議委員會主任委員連堂凱
委員張慕貞
委員陳愛娥
委員盛子龍
委員邱駿彥
委員李瑞敏
委員陳衍任
委員邱子庭
中華民國 113 年 11 月 29 日
本案依分層負責規定授權人員決行
如對本決定不服者，得於本決定書送達之次日起 2 個月內，向臺北高等行政法院提
起行政訴訟。（臺北高等行政法院地址：臺北市士林區福國路 101 號）

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