訴願決定書

臺北市政府87.08.05. 府訴字第八七０六０九七五０一號訴願決定書訴願人 ○○○
原處分機關台北市政府衛生局
右訴願人因違反醫師法事件，不服原處分機關所為之處分，提起訴願，本府依法決定如
左：
主文
訴願駁回。
事實
緣訴願人係本市中山區○○街○○之○○號「○○診所」負責醫師，因辦理全民健康醫
療業務期間，經中央健康保險局（以下簡稱健保局）查獲有虛報被保險人診療費用情事，乃
停辦其保險醫療業務二個月在案，並經原處分機關認上開事實屬業務上之不正當行為，依醫
師法第二十五條規定，以八十六年十二月二十九日北市衛三字第八六二七四九九一０一號函
，予以裁處訴願人停業一個月（自八十七年十二月十六日起至同年三月十五日止。因訴願人
提起訴願，原處分機關已暫緩執行），訴願人不服，於八十七年三月二十三日向本府提起訴
願，三月二十六日補正訴願程式，並據原處分機關檢卷答辯到府。
理由
一、本件提起訴願日期（八十七年三月二十三日）距原處分書發文日期（八十六年十二月二
十九日）已逾三十日，惟原處分機關未能查明處分書確實送達日期，訴願日期無從起算
，自無訴願逾期問題，合先敘明。
二、按醫師法第二十五條規定：「醫師於業務上如有違法或不正當行為，得處一個月以上一
年以下停業處分或撤銷其執業執照。」
三、本件訴願理由略以：
健保局對訴願人申報費用認知上有差異，而誤認訴願人虛報費用。本案關鍵在於醫療過
程是否具備不當行為之違規事實，既經該局認定係虛報費用，依合約規定處以罰款及停
業處分，原處分機關無直接證據認定訴願人有何不當之犯意，逕以健保局之處分函為據
，適用醫師法是否無誤？
四、卷查訴願人於八十五年三月至八十六年一月期間，經健保局派員訪查訴願人及請保險對
象至該局由牙科審查醫師勘驗，發現訴願人有下列情事：
1.○姓保險對象甲於八十五年三月二十六日、牙齒部位為單面銀粉充填，訴願人卻
記載不實病歷，向健保局申報為雙面銀粉充填之費用。
2.○姓保險對象、、牙齒部位係很久以前所製牙套，於八十五年十二月十八日治
療時，未打開左上方牙套（原有、、牙齒部位牙套），訴願人卻記載不實病歷
，向健保局申報牙齒部位單面後牙樹脂充填。另牙齒部位為遠心端尚有窩洞，沒
有補牙情形，卻申報八十六年一月二十一日牙齒部位單面複合樹脂充填費用。
3.○姓保險對象牙齒部位沒有補牙痕跡、牙齒部位僅有單面銀粉充填，惟訴願人卻
記載不實病歷，向健保局申報其八十五年十二月五日牙齒部位雙面銀粉充填之費
用。
4.○姓保險對象乙牙齒部位為暫時填補、牙齒部位無填補物，仍有齲齒及磨耗未見
處理，惟訴願人記載不實病歷，向健保局申報其八十五年十一月十九日牙齒部位玻
璃離子體充填，八十五年十二月十七日牙齒部位後牙複合樹脂充填費用。
上開所查證之事實有健保局牙科患者實地訪視紀錄表及健保局特約醫事服務機構門診處
方及治療明細等影本附卷可稽，是原處分機關認定訴願人上開虛報被保險人診療費用之
行為屬醫師於業務上之不正當行為，應堪認定。而訴願人檢附兩位○姓保險對象及○姓
保險對象之聲明書，主張其並無違規乙節，核其聲明內容僅能證明該等保險對象確曾至
訴願人處求診，並不足以證明其看診內容是否與病歷記載或訴願人申報內容相同，是原
處分機關依首揭規定予以停業一個月之處分，自無不合，應予維持。
五、據上論結，本件訴願為無理由，爰依訴願法第十九條前段之規定，決定如主文。
訴願審議委員會主任委員張富美
委員黃茂榮
委員鄭傑夫
委員薛明玲
委員陳明進
委員王惠光
中華民國八十七年八月五日
市長陳水扁
訴願審議委員會主任委員張富美決行
如認原處分違法或不當而對本決定不服者，得於收受本決定書之次日起三十日內，向行
政院衛生署提起再訴願，並抄副本送本府。
（行政院衛生署地址：台北市愛國東路一００號）

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