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臺北市政府 113.03.27. 府訴一字第1126087018號訴願決定書
訴 願 人 ○○○○○○○○○長期照顧中心（養護型）
代 表 人 ○○○
訴 願 代 理 人 ○○○
原 處 分 機 關 臺北市政府社會局
訴願人因老人福利機構評鑑事件，不服原處分機關民國 112 年 11 月 24 日北市社
老字第 11231971701 號函，提起訴願，本府決定如下：
主 文
訴願駁回。
事 實
一、訴願人經原處分機關許可於本市文山區○○○路○○段○○號、○○號○至○樓
設立私立小型老人福利機構（長期照顧機構－養護型），並領有原處分機關核發
之民國（下同）102 年 12 月 19 日北市社老（立）字第xxxxxxx號臺北市老人
福利機構設立許可證書。原處分機關前分別以 111 年 6 月 21 日北市社老字
第 1113096510 號令修正臺北市政府社會局老人安養暨長期照顧機構評鑑實施計
畫（自 111 年 7 月 1 日起生效，下稱評鑑實施計畫），及以 111 年 12 月
20 日北市社老字第 11131941371 號公告（下稱 111 年 12 月 20 日公告）112
年度臺北市老人安養暨長期照顧機構評鑑之項目、指標、加權比重、各等第得分
範圍及獎勵金基準，並於 112 年 5 月 16 日邀集受評機構召開評鑑程序及指
標說明會。
二、嗣訴願人於 112 年 7 月 5 日接受原處分機關評鑑，經評鑑委員實地評鑑結
果，訴願人在評鑑指標「A、經營管理效能 A9. 護理人員設置情形（一級必要）
（行政）」、「A 、經營管理效能 A11. 照顧服務員設置情形（一級必要）（行
政 . 護 B）」、「B、專業照護品質 B2. 個案服務計畫與評值及管理情形（二
級加強）（社工 . 護理）」、 「B、專業照護品質 B10. 防疫機制建置情形（
二級加強）（護 A）」、「C、安全環境設備 C6. 無障礙浴廁及洗澡設備之設置
與使用情形（二級加強）（環安）」、「C 、安全環境設備 C12. 訂定符合機構
住民之疏散策略及持續照顧作業程序，並落實照顧人力之緊急應變能力（一級必
要）（環安）」、「C 、安全環境設備 C15. 護理站設施設備設置情形（一級必
要）（護 A）」、「D、個案權益保障 D1. 服務對象個案資料管理、統計分析與
應用及保密情形（二級加強）（社工）」、「D、個案權益保障 D6. 居家情境佈
置情形（二級加強）（社工）」等部分，均評為未達 A 等級。原處分機關爰依
評鑑實施計畫第伍點及 111 年 12 月 20 日公告規定，以 112 年 9 月 19 日
北市社老字第 11231453863 號函（下稱 112 年 9 月 19 日函）通知訴願人，
112 年度評鑑結果列為乙等，並檢附申復表、意見表等資料，通知訴願人改善，
並於文到 1 個月內函報相關資料。訴願人不服，對於前開 A9、C6、C12、C15
、D1、D6 等 6 項評鑑指標及評鑑結果提出申復。經原處分機關重新審查，於
112 年 10 月 18 日召開申復審查會議，對於訴願人所申復之 A9、C6、C12、
C15、D1、D6 等 6 項評鑑指標部分，審查結果仍決議維持原評分。原處分機關
乃以 112 年 11 月 24 日北市社老字第 11231971701 號函（下稱原處分）通
知訴願人，申復評鑑結果為乙等（維持原等第）。訴願人不服，於 112 年 12
月 28 日向本府提起訴願，113 年 1月 11 日補正訴願程式，並據原處分機關檢
卷答辯。
理 由
一、查本件原處分機關未檢具原處分送達證明，致訴願期間無從起算，是訴願人提起
本件訴願，尚無逾期問題，合先敘明。
二、按老人福利法第 3 條第 1 項規定：「本法所稱主管機關：……在直轄市為直
轄市政府……。」第 5 條第 6 款規定：「下列事項，由直轄市、縣（市）主
管機關掌理：……六、直轄市、縣（市）老人福利機構之輔導設立、監督檢查及
評鑑獎勵事項。」第 37 條第 2 項、第 5 項規定：「主管機關對老人福利機
構，應予輔導、監督、檢查、評鑑及獎勵。」「第二項評鑑之指標，應依老人福
利機構規模及性質訂定；其評鑑之對象、項目與方式、獎勵之對象與方式及其他
相關事項之辦法，由主管機關定之。」
臺北市老人福利機構評鑑及獎勵辦法第 1 條規定：「本辦法依老人福利法（以
下簡稱本法）第三十七條第五項規定訂定之。」第 2 條規定：「本辦法之主管
機關為臺北巿政府社會局（以下簡稱社會局）。」第 3 條規定：「本辦法評鑑
及獎勵之對象，以於臺北市經依法許可設立之私立小型長期照顧機構及安養機構
（以下簡稱機構）為限。」第 4 條規定：「社會局應每年辦理一次機構評鑑。
每一機構至少每四年接受一次評鑑。但機構停業或停辦者，自復業之日起滿一年
後之一年內，應接受評鑑。第一項機構評鑑，社會局得委託具老人福利專業或與
評鑑業務相關之機關、大學、法人或團體為之。」第 5 條規定：「社會局或依
前條第三項受委託辦理評鑑者，為辦理前條之評鑑，應聘請醫護、管理、社會工
作與環境安全之專家學者，或具老人福利實務經驗者為評鑑委員。」第 7 條規
定：「機構評鑑項目，包括下列事項：一、經營管理效能。二、專業照護品質。
三、安全環境設備。四、個案權益保障。五、服務改進創新。前項評鑑項目之指
標、加權比重及第九條各等第得分範圍，由社會局於每年度評鑑實施前六個月公
告。」第 8 條第 1 項規定：「機構評鑑程序如下：一、文件審查：由受評鑑
機構依據評鑑當年度評鑑項目表填報實際情形，並自行評定分數後，檢具
有關附件送社會局或依第四條第三項受委託辦理評鑑者，辦理審查。二、實地考
評：由評鑑委員依據評鑑項目，前往受評鑑機構訪視查閱有關資料、訪談業務有
關人員，辦理考評。」第 9 條第 1 項規定：「評鑑結果分為以下等第，並由
社會局公告之：一、優等。二、甲等。三、乙等。四、丙等。五、丁等。」
臺北市政府社會局老人安養暨長期照顧機構評鑑實施計畫第肆點規定：「實施期
程、評鑑對象及評鑑資料檢視範圍，由社會局至遲應於評鑑實施前一年十二月公
告。」第伍點規定：「辦理單位應依下列規定，辦理評鑑工作：一、辦理評鑑說
明會。二、進行書面審查及實地訪查，並作成評鑑紀錄。三、召開初評會議，議
決評鑑初步結果後，通知受評鑑機構。四、受評鑑機構對評鑑初步結果不服者，
應自收受前款通知之次日起十四日內，向社會局提出申復，逾期不予受理；申復
相同事由以一次為限（申復表如附件）。申復有理由時，社會局應修正評鑑初步
結果；申復無理由時，維持評鑑初步結果。五、召開評定會議，議決評鑑結果，
並經核定後，通知受評機構三十日後由社會局公告，若有評鑑等第變更之情形，
將再另行公告。」
原處分機關 111 年 6 月 21 日北市社老字第 1113096510 號令：「修正『臺
北市政府社會局老人安養暨長期照顧機構評鑑實施計畫』，並自中華民國一百十
一年七月一日生效……。」
111 年 12 月 20 日北市社老字第 11131941371 號公告：「公告 112 年度臺
北市老人安養暨長期照顧機構評鑑之項目、指標、加權比重、各等第得分範圍及
獎勵金基準。依據：臺北市老人福利機構評鑑及獎勵辦法第 7 條第 2 項。公
告事項：一、評鑑之項目、指標、加權比重（附件 1）。二、等第得分範圍（附
件 2）。三、獎勵金基準：（一）優等機構每家新臺幣 3 萬元整。（一）甲等
機構每家新臺幣 2 萬元整。」
附件1
112 年度臺北市老人安養暨長期照顧機構評鑑指標（節錄）
A、經營管理效能（15 項）（占評分總分 20％）指標項次/內容
基準說明
評核方式/操作說明
評分標準
備註
A9.
護理人員設置情形
(一級必要)
(行政)
1.聘任人數符合機構設置標準規定。
2.護理人員完成執業登錄。
3.全日均應有護理人員上班。
4.最近4年內護理人員之聘用無違規紀錄(違規紀錄請直轄市、縣(市)政府提供)。
文件檢閱現場訪談
1.檢視工作人員名冊及相關證明；工作人員為專任並於機構投保勞健保。
2.核對排班表、護理紀錄及照護紀錄等資料。
3.護理人員係檢視4年內之配置狀況。
E.完全不符合。
D.符合第1,2項。
C.符合第1,2項，且第3項部分符合。
B.符合第1,2,3項。
A.完全符合。
1.長照型、養護型、失智型及安養型-隨時至少1人(如為兼任或完成支援報備人員需先報備社會局)。
2.配置比例：長照型-1:15養護型-1:20(如收容有需鼻胃管、導管護理服務需求之老人則依長期照護型機構之比例配置護理人員。)失智型-1:20
C、安全環境設備(16項) (占評分總分25%)指標項次/內容
基準說明
評核方式/操作說明
評分標準
備註
C6.
無障礙浴廁及洗澡設備之設置與使用情形
(二級加強)
(環安)
無障礙浴廁應符合「建築物無障礙設施設計規範」之下列規定：
1.出入口高差、寬度、門開關方式及地面材料止滑。
2.設置扶手協助變換姿勢及防止滑倒。
3.輪椅之迴轉空間，馬桶之設計與空間足供可自行使用輪椅者橫向移坐，具有扶手，並應兼顧主要服務者之特性。
4.洗臉盆及鏡子。
5.多人使用之浴廁，應有適當的隔間或門簾。
6.至少設置兩處求助鈴。
現場察看
1.97年7月1日以前領得建造執照之建築物，依85.11.27修正施行建築技術規則條文檢視。
2.97年7月1日以後領得建造執照之建築物，依內政部「建築物無障礙設施設計規範」檢視。
3.每幢建物至少設置1處無障礙浴廁。
4.無障礙廁所及浴室出入口應無高差，若有高差應設置坡道或昇降設備。
5.無障礙浴室及廁所合併設置者，浴室及廁所皆應有適當隔間(隔簾)，且不可上鎖。
E.完全不符合。
D.符合其中3項。
C.符合其中4項。
B.符合其中5項。
A.完全符合或符合替代改善認定原則或已依經核可之替代計畫改善完成。
1.「幢」係指建築物地面層以上結構獨立不與其他建築物相連，地面層以上其使用機能可獨立分開者。
2.「既有公共建築物無障礙設施替代改善計畫作業程序及認定原則」，業經內政部於107年4月20日台內營字第1070805521號令發布。
C12.
訂定符合機構住民之疏散策略及持續照顧作業程序，並落實照顧人力之緊急應變能力
(一級必要)
(環安)
1.機構應於各樓層出入口張貼緊急避難平面圖(或逃生圖)，明確訂定各樓層住民疏散運送之順序與策略。
2.緊急避難平面圖(或逃生圖)應具比例，且標示所在位置並與機構現場方向、方位符合。
3.安排防火管理人、照顧服務員(含外籍看護工)、護理人員、替代役、家屬自聘看護工參與災害風險辨識、溝通及防救災之教育訓練，並落實應變救援能力。
審閱書面資料
現場實務觀察評估
1.緊急避難平面圖(或逃生圖)須標示張貼點之位置。
2.現場檢閱防火管理人、照顧服務員、護理人員、替代役及家屬自聘看護工參與災害風險辨識、溝通及防救災教育訓練之內容及紀錄。
3.抽測工作人員操作設施設備及疏散方式或工具等應變情形。
E.完全不符合。
D.符合其中1項。
C.符合其中2項。
B.符合其中2項，且餘1項部分符合。
A.完全符合。
1.依據消防法第13條規定:「一定規模以上供公眾使用建築物，應由管理權人，遴用防火管理人，責其製定消防防護計畫，報請消防機關核備，並依該計畫執行有關防火管理上必要之業務。」
2.有關基準說明第3項，以109年12月31日指標公告日後之資料為準。
C15.護理站設施設備設置情形
(一級必要)
(護A)
1.護理站應有基本急救設備、準備室、護理紀錄櫃、藥品及醫療器材存放櫃、工作台、治療車及洗手設備。
2.各項設備定期維護且功能正常，藥品須在效期內
3.每層樓設護理站或簡易護理工作站(機構內至少設有一處護理站)。
※基本急救設備之項目包含：(1)氧氣；(2)鼻管；(3)人工氣道；(4)氧氣面罩；(5)抽吸設備；(6)喉頭鏡；(7)氣管內管；(8)甦醒袋；(9)常備急救藥品。
＊常備急救藥品：
Albuterol(Aminophylline等支氣管擴張劑)1瓶、Atropine5支、Epinephrine(或Bosmin等升壓劑)10支、Sodium bicarbonate5支、Vena5支、Solu-cortef 5支、50%G/W 3支、NTG.Tab數顆。
文件檢閱
實地察看
現場訪談測試
1.檢閱相關檢查保存紀錄。
2.現場抽驗工作人員各項用物熟悉度及急救設備功能。
3.訪談藥品、管制藥品、衛材等之保存管理情形。
4.安養機構應至少設置 1 處護理站，其護理站之急救藥物品項比照救護車裝備標準之「一般救箱配備項目表」。
5.每護理站應至少備有1套急救設備。
6.簡易護理工作站備有一般急救箱。
E.完全不符合。
D.符合第1項。
C.符合第1,2項。
B.符合第1,2項，且第3項部分符合。
A.完全符合。
1.小型機構護理站設有準備空間者視同準備室。
2.洗手設備非指乾洗手。
3.有關基準說明第2項各項設備定期維護且功能正常，請機構留意氧氣鋼瓶期限，若逾期將予以扣分。
D、個案權益保障(9項) (占評分總分13%)指標項次/內容
基準說明
評核方式/操作說明
評分標準
備註
D1.
服務對象個案資料管理、統計分析與應用及保密情形
(二級加強)
(社工)
1.管理系統者明確訂定各使用者之權限，確保服務對象資料不外洩。
2.訂有服務對象管理系統之管理辦法(參照個人資料保護法，並包含肖像權同意書、借用標準及流程)。
3.對於服務對象管理系統之資料進行統計、分析，並配合衛生福利部政策上傳照顧服務資料，且隨時更新內容。
4.統計分析結果，有具體因應或改善措施，並作為內部改善品質之參考。
基本資料檢閱
現場訪談
1.與負責人員現場會談及操作。
2.檢閱服務對象資料之統計及分析相關文件。
3.檢閱機構個案資料管理系統之保密性。
E.完全不符合。
D.符合其中1項。
C.符合其中2項。
B.符合其中3項。
A.完全符合。
管理系統以衛生福利部社會及家庭署照顧服務管理資訊系統及長照機構暨長照人員相關管理資訊系統為主。
D6.
居家情境佈置情形
(二級加強)
(社工)
1.個人空間隱私之維護，床與床之間應具隔離視線之屏障物，如：圍簾。
2.個人空間隱私之維護，監視器未設置於服務對象寢室及浴廁內。
3.床位旁有可擺放私人物品的櫥櫃或床頭櫃。
4.允許服務對象可攜帶個人物品，佈置自己的空間環境，且不危及公共安全。
實地察看
1.現場察看服務對象之個人物品擺放情形。
2.現場察看機構個人空間是否具隱私性。
E.完全不符合。
D.符合其中1項。
C.符合其中2項。
B.符合其中3項。
A.完全符合
附件 2
臺北市老人安養暨長期照顧機構評鑑計分方式及評等原則規定：「一、計分方式
（一）每項評鑑指標滿分為 4 分，得『A』者為 4 分、『B』者為 3 分、『C
』者為 2 分、『D』者為 1 分、『E』者為 0 分……三、評等及扣分原則（
一）依受評鑑機構考評分數，分優等、甲等、乙等、丙等及丁等，各等級得分範
圍如下：……3.70分≤評鑑總分＜80分者列為乙等……。」
三、本件訴願理由略以：訴願人於評鑑當日上午 9 時前即準備好接受評鑑，惟評鑑
委員等遲到致情緒浮動，造成對訴願人不是很客觀的評鑑分數，其中 6 項評鑑
指標摘要如下：
（一）A9 部分：評鑑委員以工作人員○○○在 112 年 7 月 5 日該月僅查獲 1
筆照護紀錄為由，予以扣分，經查○○○係臺北市政府勞動局同意其為訴願人
所聘僱之「委任制」，並非勞動基準法所定「僱傭制」。
（二）C6 部分：依「建築物無障礙設施規範」505.4 沖水限制規定，訴願人為獨臂
長者裝設感應式沖水馬桶，為權宜之措施。
（三）C12 部分：訴願人受評程序應該按照「老人福利機構的指標流程」，而不是護
理之家的評鑑流程；老人福利機構指標項目有風災、水災、地震等，不是只有
火災，評鑑委員不顧訴願人現場人員說明，實難服眾。
（四）C15 部分：法規規定長照機構 24 小時至少要有一名護理人員即可，評鑑當日
護理人員○○○有關技術檢測亦有達到評鑑委員要求。
（五）D1 部分：評鑑當天，訴願人有提供結構方程模組，GEE 統計分析圖表紀錄。
（六）D6 部分：訴願人住民○○○的個人畫像等就是居家情境布置，與住民有連結
。
四、查訴願人為本市立案私立老人福利機構，於 112 年 7 月 5 日接受原處分機
關 112 年度臺北市老人安養暨長期照顧機構評鑑，經評鑑委員實地評鑑，訴願
人於事實欄所述 9 項評鑑指標未達 A 等級，評鑑結果列為乙等。訴願人對於
A9 、C6、C12、C15、D1、D6 等 6 項評鑑指標不服，提出申復，經原處分機關
於 112 年 10 月 18 日召開申復審查會議，該審查會決議仍維持原評分。有 11
2 年 7 月 5 日臺北市 112 年度老人福利機構評鑑-一、二級指標查核表、臺
北市 112 年度老人安養暨長期照顧機構評鑑意見表及 112 年 10 月 18 日原處
分機關委託辦理 112 年度老人安養暨長期照顧機構評鑑輔導及教育訓練方案第
二梯次申復審查會紀錄等影本附卷可稽，原處分自屬有據。
五、至訴願人主張評鑑委員等遲到造成非客觀之評鑑分數；就 A9、C6、C12、C15、
D1、D6 等 6 項評鑑指標均有達到 A 等級云云。查本件：
（一）原處分機關為辦理 112 年度臺北市老人安養暨長期照顧機構評鑑，業依臺北
市老人福利機構評鑑及獎勵辦法第 5 條規定，聘請醫護、管理、社會工作與
環境安全之專家學者，或具老人福利實務經驗者為評鑑委員，依照受評機構之
經營管理效能、專業照護品質、安全環境設備、個案權益保障、服務改進創新
等事項進行評鑑，並委託社團法人○○○○○○專業協會（下稱○○協會）於
112 年 4 月 6 日及 7 日辦理 112 年度評鑑委員共識營，向各評鑑委員
說明評鑑指標、評核方式、評分標準等，以維護評鑑品質及評分一致性。故對
本件涉及專業之評鑑結果，於未違反相關程序要求及行政法上一般原理原則之
情況，應尊重評鑑委員本於專業及對事實之認知所為之判斷決定。
（二）查原處分機關於辦理評鑑前委託○○協會於 112 年 5 月 16 日辦理評鑑程
序說明會，邀集各受評機構參加，訴願人亦有派員與會。會議中所發放之「評
鑑程序及指標說明會手冊」，其中「行政作業說明」壹、二、（四）實地評鑑
流程備註 1 明定，評鑑委員得視機構實際狀況彈性調整。有卷附本市 112
年度老人安養暨長期照顧機構評鑑輔導及教育訓練方案評鑑程序及指標說明會
簽到單、手冊影本可稽。
（三）再查老人福利機構評鑑 A9、C6、C12、C15、D1、D6 等 6 項指標內容、基準
說明、評核方式、評分標準及計分方式、評等原則等，如原處分機關 111 年
12 月 20 日公告附件 1 及附件 2 所示內容；本件原處分機關遴聘 5 名
評鑑委員組成評鑑小組，於 112 年 7 月 5 日至訴願人處所進行實地評鑑
。訴願人 112 年度評鑑結果經列為乙等，其中評鑑指標 A9、C6、C12、C15、
D1、D6 等部分，依原處分機關 113 年 1 月 11 日北市社老字第 113300011
6 號函所附訴願答辯書理由三說明略以：「……（三）……1.……於 112 年
7 月 5 日辦理實地評鑑，抽查工作人員○○○君護理師 108 年 7 月 1
日至 111 年 12 月 31 日打卡紀錄，查未有刷卡簽到退紀錄……。2.……經
評鑑委員於實地評鑑勘查現場，查訴願人無障礙浴廁沖水控制開關設置於馬桶
右側，惟該控制開關故障未修復，並以設置於馬桶水箱上蓋方式改裝作為替代
方式。……訴願人無障礙浴廁及洗澡設備之設置與使用情形規定不符合……。
3……評鑑委員於實地評鑑是日抽測訴願人之防火管理人對『R.A.C.E』的熟悉
度，查該防火管理人並不熟悉『R.A.C.E』 流程，則實難強化其他工作人員、
住民及家屬防災意識……。4.……評鑑委員於評鑑是日抽測陪評護理人員，發
現該人員對於氧氣導管與 Ambubag 的連接技術不純熟……。5.……評鑑是日
經評鑑委員查核，查訴願人未訂有使用衛福部資訊管理系統專業人員之使用權
限，……訴願人不應因所聘之社工為合約制（或兼任身分）就無使用該管理系
統之權限……。6.……經評鑑委員實地察看，查住民個人空間之居家感不足，
且住民床邊櫃亦未擺放個人物品……。」是評鑑委員當日檢視結果，評鑑指標
A9、C6、C12、C15、D1、D6 等部分評為未達 A 等級，其原因分別為「有部
分月份員工排班人數只有 3 人。」、「無障礙浴廁之馬桶觸控出水開關故障
應修復，不可用水箱上蓋方式去改裝。」、「機構防火管理人不知悉 R.A.C.E
之防火應變要訣。應加強全員教育訓練。」、「護理師不會接氧氣導管。」、
「社工應有衛福部資訊管理系統之使用權限，且改善建議應有落實追蹤。」及
「住民個人空間之居家感仍有不足，且應允許住民床邊櫃擺放個人物品。」原
處分機關並以 112 年 9 月 19 日函檢附申復表、一、二級指標查核表、意
見表等，通知訴願人於文到 1 個月內將改善情形函報。
（四）訴願人提出申復並檢附相關資料，經原處分機關於 112 年 10 月 18 日召開
申復審查會，對於訴願人申復之評鑑指標 A9、C6、C12、C15、D1、D6 部分，
由相關評鑑委員共同討論及審查，審認仍維持原分數。原處分機關乃依申復評
鑑結果，仍維持原乙等評鑑等第。上開評鑑決定既涉及專業判斷，且由評鑑小
組進行實地考評，作成決定與評分結果，各委員於申復審查會時亦已就建議事
項及訴願人之申復說明，參照各項指標內容之基準說明及評分標準，本於專業
進行審查，共同評定申復結果，原處分機關依申復結果評定維持原乙等評鑑等
第，並無違誤。訴願主張，不足採據。至訴願人主張評鑑委員遲到影響評分標
準一節，依「評鑑程序說明會手冊」所載，評鑑委員得視機構實際狀況彈性調
整評鑑時間，且依原處分機關卷附是日評鑑錄音總時長約 3 小時，符合實地
評鑑流程，尚不影響本件評鑑結果之認定。從而，原處分機關所為原處分，揆
諸前揭規定，並無不合，應予維持。
六、綜上論結，本件訴願為無理由，依訴願法第 79 條第 1 項，決定如主文。
訴願審議委員會主任委員 連 堂 凱（公出）
委員 張 慕 貞（代行）
委員 王 曼 萍
委員 陳 愛 娥
委員 盛 子 龍
委員 邱 駿 彥
委員 郭 介 恒
中 華 民 國 113 年 3 月 27 日
本案依分層負責規定授權人員決行
如對本決定不服者，得於本決定書送達之次日起 2 個月內，向臺北高等行政法院提
起行政訴訟。（臺北高等行政法院地址：臺北市士林區福國路 101 號）