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臺北市政府88.02.11. 府訴字第八七０六九一九五０一號訴願決定書訴願人 ○○○ 原處分機關臺北市政府衛生局右訴願人因違反醫師法事件，不服原處分機關八十七年八月二十六日北市衛三字第八七二四四七九四００號處分書，提起訴願，本府依法決定如左：主文訴願駁回。事實一、訴願人係本市萬華區○○街○○號「○○中醫醫院」負責醫師，因該院於八十六、八十七年辦理全民健康保險醫療業務期間，涉有病歷記載不實及向○○局（以下簡稱○○局）虛報針灸治療費用之情事。健保局派員訪查曾於該院就醫之○姓病患等九名，查獲屬實，乃依全民健康保險法第七十二條規定，以八十七年八月十九日健保查字第八七０二０四七八號函，處以該院醫療費用二倍罰鍰並依雙方簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十八條第一項規定，停止該院保險醫療業務特約二個月（期間自八十七年十月十六日起至八十七年十二月十五日止），另檢附相關資料副知原處分機關依職權卓處。（該院復於八十七年八月二十五日向健保局就健保查字第八七０二０四七八號函之處分申請複核，健保局以八十七年十月十四日健保查字第八七０二八二０八號函維持原決定，該院仍向全民健康保險爭議審議委員會申請審議中）。二、原處分機關於接獲健保局上開函後，因訴願人為該院負責醫師，遂認定訴願人所為核屬醫師於業務上之不正當行為，乃依醫師法第二十五條規定，以八十七年八月二十六日北市衛三字第八七二四四七九四００號處分書，處以訴願人停業一個月（自八十七年十一月一日起至同年十一月三十日止，因訴願人提起訴願，原處分機關已暫緩執行）。訴願人不服，於八十七年九月二日向本府提起訴願，八十七年十月二日補充理由，並據原處分機關檢卷答辯到府。理由一、按醫師法第二十五條規定：「醫師於業務上如有違法或不正當行為，得處一個月以上一年以下停業處分或撤銷其執業執照。」醫療法第十五條第一項規定：「醫療機構應置負責醫師一人，對其機構醫療業務，負督導責任。」第二十四條規定：「私立醫療機構由醫師設立者，該醫師並為其機構之負責醫師。」全民健康保險法第七十二條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」二、本件訴願及補充理由略謂： (一)該院之掛號手續為病患於掛號處親自完成掛號手續，再經由電腦網路送至醫師診療處，因此其掛號手續全程一定經由掛號員及患者親自執行，醫師才看得到患者的資料，該院醫療系統並沒有讓醫師在看診處作任何加掛動作，也無法有機會虛報健保費用，因此訴願人確實遵照健保規定，未多蓋健保格數，未有病歷記載不實，未有浮報、虛報針灸治療費用等情事。 (二)中醫理論針、灸、推拿、放血、拔罐、理筋皆為治療方式，醫師作治療時為發揮療效常併為使用，而依健保規定蓋一格健保卡可實施六次療程，訴願人皆遵健保規定於六次療程中僅蓋一格健保卡，對於以綜合治療方式治療或另外給病患用藥部分，皆未曾加蓋健保卡格數或另收部分負擔。 (三)該院掛號看病流程，病患於掛號後須實際讓醫師看病並由醫師開出處方箋後，醫院行政作業始向健保局申報該次診療費用，若病患於掛號後未由醫師看診且未告知醫院即行離去者，看診醫師電腦上僅出現該病患看診診號並無醫師診斷開出之處方箋，醫院行政作業無法申報該次健保費用。又因中醫治療之特性與西醫不同，中醫通常係針對須長期治療之病症作處理，故病患看診後亦有未遵照醫師指示進行醫師安排之療程即自行離去者，或縱他日病患再回醫院表示須續行相關療程，亦可能因途中等待太久而放棄離去，對於訴願人而言，計算當次療程是否施作，係由看診醫師安排或病患向櫃臺表示續進行療程而由櫃臺計算療程次數，至於病患是否至病理室治療，因病患眾多，護士及實習醫師並不參與行政作業，無回報櫃臺之程序，訴願人無從得知，而此種作業流程亦為一般中醫醫院所慣行，訴願人並無虛報療程之故意。 (四)○○局提出○○病患之筆錄，稱病患中有人指稱○○有多蓋健保卡及浮報健保費情事，但據訴願人深入瞭解，病患向健保局之陳述非為事實之全部，而致○○局因病患片斷陳述而誤解○○堂有上述情事，深表遺憾。三、卷查本件訴願人負責之「○○中醫醫院」經健保局派員查獲涉嫌病歷記載不實及虛報醫療費用情事，此有該局訪視○姓病患等九名所製作之訪查訪問紀錄影本附卷可稽，經該局以八十七年八月十九日健保查字第八七０二０四七八號函，處以訴願人所負責之醫院該醫療費用二倍罰鍰，並予以停止特約二個月。原處分機關依據健保局上開處分函及與該函同時檢送之訪查訪問紀錄影本，據以處訴願人停業一個月處分，自非無據。惟訴願人復提供該等病患聲明書共八份，用以證明健保局所作之訪問紀錄與事實有出入，就此部分自有再深究之必要。 (一)有關病患○○○部分：該病患於八十七年三月二十四日○○局訪查訪問紀錄中陳述略謂，一格健保卡可作六次傷科治療，針灸不是每天作，只作四次，其餘二次是推拿、熱敷、貼藥膏。該陳述與其病歷不符（病歷中六次療程均列明針灸），然該病患於聲明書卻稱健保局於八十七年三月份查問八十六年九月份治療次數、方式等事情，因時間相隔好幾個月，又因年紀大了（十三年○○月○○日生），無法記起實際療程情況，願以此證明每次治療均有作針或灸。查病歷中所列之就診日期尚包括八十七年二月七日至三月二十四日之紀錄，訪問紀錄中所詢問之就醫期間為八十四年至八十七年三月二十四日，非單純為八十六年九月份之治療，訪問日期既為八十七年三月二十四日，應對前段日期之記憶尚屬清晰，該病患之聲明尚與事實有所出入，不足為據。 (二0有關病患○○○○部分：該病患於八十七年四月十七日健保局訪查訪問紀錄中陳述略謂，因右手、腳酸痛所以到該院就醫，該院為我作推拿，因為在八十七年一月九日生產日之前，醫師說懷孕期間不要針灸，生產完後才有針灸，一月九日生產當日開了生化湯處方，沒有掛號、拿藥、針灸、推拿。該陳述與其病歷不符，八十七年一月九日（生產當日）之病歷中明確列明「針灸」，然該病患於聲明書中指陳，懷孕期間醫師有用一條像煙條點火烘手，當中也有用針刺手馬上拿掉，我不知那也算針灸，所以健保局人員問我時就未說出；另生產當日我先行上樓，由先生代為掛號，我不知情所以告訴健保局人員沒有掛號。查該病患自八十六年十月起病歷中均有針灸之紀錄，而八十七年一月九日（生產當日）病歷中亦有針灸之紀錄，其於聲明書中所陳，醫師曾用煙條烘手及針刺乙節，衡諸常情尚屬可信，蓋一般民眾未具醫學上專業知識；惟訪問紀錄中載明生產當日僅拿有生化湯處方，未掛號、拿藥及作其他處理，而聲明書中僅陳明當日由病患先生代為掛號，此僅能證明當日確有掛號，訪問紀錄中既明確指出未拿藥及作其他處置，此與當日（八十七年一月九日）之病歷明顯不符，就此部分該院記載不實病歷、虛報醫療費用之事證明確。 (三)有關患○○○部分：該病患於八十七年四月十七日健保局訪查訪問紀錄中陳述略謂，八十七年一月三日騎機車跌倒受傷就醫當天無針灸、推拿(因傷腫)，只有拿藥、敷藥，頭三天未作針灸，因為傷口腫脹不能針灸推拿，最後一次蓋格只去一次，其餘五次未作，就再未到該院治療。此項陳述與其病歷不符，病歷中於其受傷就醫前三次看診（即八十七年一月三日、四日、五日）均有針灸之紀錄。然該病患於聲明書中指陳，其因傷至該醫院就診，醫師告知因患處腫痛不宜作局部推拿治療，僅作針灸合谷止痛，○○局人員訪查時告知其患處的確沒針灸，但未問明其他部位是否有針灸治療，以致造成○○局對該醫院之誤解。查八十七年二月二日病歷中記載當次療程係A6-1（即健保A 卡第六格第一次療程），此與訪問紀錄中所述最後一次蓋格只去一次之說法尚屬相符，至於該病患所稱確有針灸合谷止痛乙事，健保局及原處分機關並未作進一步之調查，顯示此部分之事證應有未足。 (四)有關病患○○○部分：該病患於八十七年四月十七日、五月十二日○○局訪查訪問紀錄中陳述略謂，傷科療程中只作一、二次針灸，其餘四次只作推拿、照光、貼藥布，因為怕醫院針灸的針不知有無消毒，也怕感染，所以沒有每次作針灸；又除了骨刺及腳部碰撞傷，從未有關節脫臼發生而到該院就醫。此項陳述與病歷不符，病歷記載所有療程中八成以上列有針灸，並自八十七年一月十二日起病名即記載脫臼、扭傷及拉傷。然該病患於聲明書中指陳，自八十六年十一月底起至該醫院就診，接受醫師針或灸之處置，確實無誤。而該醫院向健保局提出之複核申請書中亦指出，因患者畏懼針，故改用艾灸溫灸等方式治療，患者誤以為灸法、皮下針不是針灸的一種，本院公灸治療申報是確實的。查該病患於訪問紀錄中明確陳述細節，尚非其聲明書中抽象指陳所能推翻，至於該醫院所稱溫灸乙節，健保局於八十七年十月十四日健保查字第八七０二八二０八號函中已言明，艾灸、溫灸需配合針法使用，始列入本保險給付範圍，該醫院既為專業醫療院所，應知悉健保針灸醫療給付之範圍，竟仍申報針灸治療費用，違章事證洵屬明確。 (五)有關病患○○○○部分：該病患於八十七年三月二十六日訪查訪問紀錄中陳述之事項多屬記憶模糊之辭，尚未能證明該醫院確有違章之情事。 (六)有關病患○○○部分：該病患於八十七年五月十二日訪查訪問紀錄中陳述略謂，在八十六年九月二十三日至八十六年十二月三十一日期間的治療，經醫師診治後只照光、作推拿、貼上乾式藥膏，自八十七年一月一日起則加上針灸。此項陳述與病歷明顯不符，病歷中自八十六年九月二十六日起即列明針灸，該醫院亦未提出該病患之聲明書亦未就此部分作指駁，衡諸其陳述事項明確清晰，該醫院就此部分之違章事實應可認定。 (七)有關病患○○○○部分：該病患於八十七年五月十二日訪查訪問紀錄中陳述略謂，因懷孕胎兒較小所以到該院就醫，八十六年十二月三日當天僅拿生藥、把脈，沒有領科學中藥也沒有作推拿、針灸等治療，因為懷孕的關係，八十六年十二月三日這天就醫確實未作推拿、針灸等中醫治療項目。此項陳述與病歷不符，八十六年十二月三日之病歷中列明針灸之項目。然該病患於聲明書中卻稱，因胎兒過小至該院就醫，同時有腰酸便祕及腹脹，所以醫師開藥後在針灸室為我作治療，只記得當時小腿一陣不適後醫師手上拿著針，又用粗艾條在腹部足部薰烤作針及灸之治療，當健保局訪查時，因事隔太久又家事、小孩繁忙、吵鬧，詢問員又一直強調說「妳懷孕不可能推拿針灸」，我是病人又不懂醫療，又害怕就診時健保局會受限及麻煩，於是均回答「是的」「應該可能是的」。查該病患於訪問紀錄及聲明書中所言前後矛盾，真相如何尚需原處分機關深究，就此部分而言，該院違章事證應有未足。 (八)有關病患○○○部分：該病患於八十七年五月十二日訪查訪問紀錄中陳述略謂，在八十六年間因婦科疾病至該院就醫，以拿自費煎劑為主，只拿過一次科學中藥，於上述期間曾作過一次指尖放血、一次針灸，一次滴一滴蠟燭油在穴道及兩次以米粒狀物加上貼布貼在耳廓上，其他則未作；又因是疾病治療拿藥煎來服用的，所以其他傷科治療（如脫臼、整復、電療、推拿）並未作。此項陳述與其病歷不符，病歷中記載八十六年年中至年底期間針灸次數約佔就診次數五成。然該病患於聲明書中卻稱，其於該院看病期間，每回看病後，醫師皆吩咐於領過藥牌後，到三樓針灸室等候針灸，但有時因為時間關係無法久候，或因執行針灸者係實習醫師，故有時自行離開放棄針灸，並未告知主治醫師，印象中自行離開次數約三次；又○○局訪問人員於上班時間查訪，因上班時間有許多工作待辦，回答問題較為草率，且當時訪問人員有故意誘導我回答其欲得之答案，例如：問實際針灸次數，在事隔一段時間後，只記得較特殊針灸方法，一般針灸次數較為混淆，所以回答有許多遺漏之處。而該醫院於複核申請書中亦說明該院為教學醫院，該病患之主治醫師為實習醫師之指導老師，一般病患於多次複診後若非特殊個案，會交由實習醫生針灸，該病患有時未針灸就自行離開，並從未告知主治醫師，該院並非故意浮報針灸費用。查該份訪問紀錄之訪查日期與就診日期時隔半年，訪問處又是該病患工作處所，其聲明書中所言尚屬可信，又訪問人員詢問十數個確定就診日期並提示該院申報資料，不無誘導詢問之嫌。該醫院醫師看診後，於病患未至針灸室針灸卻仍申報該筆費用，其申報程序容或有疏失，惟與「虛報」、「浮報」之內涵尚屬有間，就此部分該醫院之違章情事尚難遽予認定。 (九)有關病患○○○部分：該病患於八十七年五月十二日訪查訪問紀錄中陳述略謂，我沒有作滿六次（療程），感覺比較好時就未繼續到該院治療，治療內容是第一次因左肩不能動所以只作冰敷（醫生因急性傷害未作其他針灸、推拿），第二次作熱敷、推拿，沒有作針灸（含藥灸），第三次才開始作針灸、熱敷、推拿等，六次只作了五次治療，第六次並沒有到該院作治療。此項陳述與其病歷略有不符，病歷中記載該病患八十六年底因扭傷至該院治療（健保卡號、療程依序為D3、D4-1、D4-2、D4-3、D4-4、D4-5、D4-6），針灸次數五次（前二次未作），與其陳述大致相符，惟該病患表示未作第六次療程，但病歷中卻有第六次療程之申報（即D4-6）則與其陳述不符。另該病患於聲明書中稱，本人因有關節、韌帶痛、手屈伸不便，而至該醫院作治療，每次都有作針或灸、推拿等治療共六次，特此證明。該醫院亦於複核申請書中指出，該病患屬急性損傷，以針或灸互相搭配，因患部瘀傷較甚，故以溫灸治療為主而使患者誤以為未針灸治療。查該病患於訪問紀錄中所述事項均具體、明確，相較之下其於聲明書中改稱每次都有作針或灸治療共六次之陳述實顯抽象，尚不足推翻訪問紀錄中所陳事項。又該醫院辯稱對該病患之治療以溫灸為主，○○ 局認定此部分並未列入保險給付已如前述，故就此部分該醫院違章事實應可認定。綜上所述，病患○○○、○○○○、○○○、○○○、○○○部分違章事實，洵堪認定；○○○、○○○○、○○○○、○○○部分因事證不足，違章事實難以認定。四、訴願人之訴願理由中詳列該醫院掛號、看診、進行療程之程序，說明該院並無虛報健保費用之機會，亦無記載不實病歷及虛報健保費用情事，然此項主張僅得證明該院於掛號後確有看診，並無多蓋健保卡格數，及每次診療（蓋健保卡乙格）有作足六次療程之事實，尚無法說明看診及進行療程中或其後，醫院有無虛填病歷而虛報、浮報醫療費用；即便如訴願人所言，病患於看診後未遵照醫師指示至針灸室針灸，從訪問紀錄及病患出具之聲明書中看來，有此情事者僅病患○○○一人，故訴願人所陳理由、所舉事證尚無法推翻病患○○○、○○○○、○○○、○○○、○○○部分之違章事實。從而原處分機關就病患○○○、○○○○、○○○○、○○○部分之事證未為查證遽為處分，雖有輕率，然因訴願人所負責之醫院確有病歷記載不實，虛報針灸治療費用情事，訴願人既為該醫院之負責醫師，對其機構醫療業務，負督導責任，揆諸首揭規定，原處分並無不合，應予維持。五、綜上所述，本件訴願為無理由，爰依訴願法第十九條前段之規定，決定如主文。訴願審議委員會主任委員張明珠委員黃茂榮委員楊松齡委員薛明玲委員王惠光委員陳敏委員曾巨威委員黃旭田委員劉興源中華民國八十八年二月十一日市長馬英九訴願審議委員會主任委員張明珠決行如認原處分違法或不當而對本決定不服者，得於收受本決定書之次日起三十日內，向行政院衛生署提起再訴願，並抄副本送本府。（行政院衛生署地址：臺北市愛國東路一００號）

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