第 一 條
臺北市（以下簡稱本市）為慰問救助因職業災害致死亡、失能或傷病住院
連續五天以上之工作者及其家屬生活，特制定本自治條例。

第 二 條
本自治條例之主管機關為臺北市政府勞動局（以下簡稱勞動局）。

第 三 條
本自治條例用詞定義如下：
一、職業災害：指因勞動場所之建築物、機械、設備、原料、材料、化學
  品、氣體、蒸氣、粉塵等或作業活動及其他職業上原因引起之工作者
  疾病、傷害、失能或死亡。
二、工作者：指設籍本市或在本市合法工作之勞工、自營作業者及其他受
  工作場所負責人指揮或監督從事勞動之人員。
三、勞工：指適用勞動基準法或職業安全衛生法之受僱者。
四、自營作業者：指獨立從事勞動或技藝工作，獲致報酬，且未僱用有酬
  人員幫同工作者。
五、其他受工作場所負責人指揮或監督從事勞動之人員：指與適用職業安
  全衛生法之事業單位無僱傭關係，於其工作場所從事勞動或以學習技
  能、接受職業訓練為目的從事勞動之工作者；不包括事業單位及其承
  攬人或再承攬人之負責人。
六、失能：指符合勞工保險失能給付標準第三條附表第一等級至第十五等
  級之失能者。

第 四 條
工作者因職業災害致死亡，其慰問金之申領權人（以下簡稱申領權人）順
序如下：
一、配偶及子女。
二、父母。
三、祖父母。
四、孫子女。
五、兄弟姊妹。
未在中華民國境內（以下簡稱國內）設籍之工作者因職業災害致死亡，申
領權人順序如下：
一、配偶及子女。
二、父母。
三、祖父母。
前二項所定同一順序之申領權人有二人以上者，應共同具領。如尚有其他
遺屬時，由具領之遺屬負責分與之。

第 五 條
工作者因職業災害致死亡，申領權人申請慰問金應於工作者死亡之日起或
勞工保險職業災害給付核定之日起一年內提出。
工作者因職業災害致失能或傷病住院連續五天以上，申請慰問金應於認定
失能、傷病之日起或勞工保險職業災害給付核定之日起一年內提出。
前二項申請應以書面向勞動局為之。

第 六 條
工作者因職業災害致失能或傷病住院連續五天以上，其申請慰問金應檢具
下列文件：
一、申請書及領據。
二、三個月內戶籍謄本；未在國內設籍之工作者，檢附護照或入出境許可
  證及居留許可文件。
三、勞工保險被保險人投保資料表、勞工保險投保證明文件或工作證明文
  件；未在國內設籍之工作者，檢附工作許可函。
四、事業單位職業災害證明書或其他足以證明職業災害之文件。
五、勞動部勞工保險局勞工保險職業災害傷病住院連續五天以上或失能之
  給付核定函影本或全民健康保險特約醫院（診所）診斷證明書。
六、未重複申請之切結書。
申領權人申請慰問金，除應檢具前項第一款至第四款及第六款之文件外，
並應檢具工作者死亡證明書及申領權人身分證明文件。
未在國內設籍之申領權人，其所檢具之身分證明文件，應經下列單位驗證
：
一、於國外製作者，應經我國駐外使領館、代表處、辦事處或其他外交部
  授權機構驗證；其在國內由外國駐臺使領館或授權機構製作者，應經
  外交部複驗。
二、於大陸地區製作者，應經行政院設立或指定機構或委託之民間團體驗
  證。
三、於香港或澳門製作者，應經行政院於香港或澳門設立或指定機構或委
  託之民間團體驗證。
前項文件為外文者，應檢附經前項各款所列單位驗證或國內公證人認證之
中文譯本。

第 七 條
工作者或申領權人有下列情事之一者，勞動局應駁回其申請，如涉及刑事
責任者應移送司法機關偵辦：
一、不符合第三條第二款規定或第四條所定資格。
二、逾第五條所定期限。
三、申請文件有欠缺，經通知限期補正，屆期未補正或補正不全。
四、檢具之申請文件有虛偽、隱匿等不實情事、以詐欺或其他不正當方法
  申請慰問金。
五、同一職業災害事件之慰問金，重複申請。

第 八 條
慰問金核發基準如下：
一、死亡者：新臺幣三十六萬元。
二、失能第一等級至第三等級者：新臺幣二十萬元。
三、失能第四等級至第五等級者：新臺幣十萬元。
四、失能第六等級至第十五等級者：新臺幣二萬元。
五、傷病住院連續五天以上者：新臺幣一萬元。
六、因職業病致失能第一等級至第五等級者：加發新臺幣五萬元。
七、工作者或申領權人具有低收入戶或中低收入戶身分者，加發新臺幣五
  萬元。
前項第一款至第五款僅得擇一申請。
工作者如同時符合本市及設籍地之慰問金核發條件者，不論工作者或申領
權人是否向工作者設籍地之直轄市、縣（市）政府申請，勞動局應扣除設
籍地規定之慰問金金額。

第 九 條
同一職業災害事件之慰問金，以發給一次為限，工作者或申領權人不得重
複領取。但同一職業災害事件發給失能或傷病住院連續五天以上之慰問金
後，如工作者死亡或失能，經中央主管機關公告認可醫療機構之職業醫學
科專科醫師診斷與原職業災害具相當因果關係者，得申請補足慰問金差額
。

第 十 條
工作者或申領權人有下列情形之一者，勞動局應撤銷或廢止原核准處分，
並命其返還已撥付之慰問金，如涉及刑事責任者應移送司法機關偵辦：
一、不符合第三條第二款規定或第四條所定資格。
二、提供之申請文件有虛偽、隱匿等不實情事、以詐欺或其他不正當方法
  申請慰問金。
三、隱匿或拒絕提供勞動局所要求之資料。
四、違反前條規定，重複領取。
五、其他違反本自治條例規定。

第 十一 條
本自治條例自公布日施行。