- 一、本檢核表係依據臺北市貓空地區營利事業暫行輔導管理辦法第 12 條 授權訂定。
- 二、基本資料：
評估時間 中華民國 九十六 年 月 日 評估建築 師 （簽章） 連絡電話 建築物地 址 臺北市文山區 里 鄰 路 段 巷 弄 號 營利事業 名稱 身分證字號 申請人 連絡電話 建築規模 地下＿＿層，地上＿＿層，合計共＿＿層 結構形式 □RC，□鋼骨，□磚造，□木造，□其他 建築各層 面積 （同時加註於現況圖） 建築物總 面積 （同時加註於現況圖） - 三、建築物結構評估（〝有〞或〝無〞者擇一打〝ˇ〞，免此項目者逐欄 打〝／〞）
評估項目 （除1，2項及無此項目者，每項至少需兩張 現況照片） 有 無 備 註 1 現況建築測繪平面圖（1／100）（標尺寸） 2 市府列管違建平面圖 影本即可 3 建築物整體或部分樓層傾斜 4 基礎與上部結構脫離或錯開或淘空 5 柱現況有無結構性損害 6 樑現況有無結構性損害 7 結構牆有無結構性損害 8 建築物現況有無沉陷 9 建築物地面有無結構性裂縫 10 木牆或竹泥牆有無結構性損壞 11 磚牆有無結構性破損 綜合評估 應改善事項 □ 無 □ 有 請詳述：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 建築師或專業工業技師簽章： 建築物現況照片說明： 編號： 建築物現況照片說明： 編號： 建築物現況照片說明： 編號： 建築物現況照片說明： 編號： - 四、公安評估（每項檢附現況照片）（〝有〞或〝無〞者擇一打ˇ，免此 項目者逐欄打〝／〞）切 結 書 ───── 切結事項： 1.民國 84 年 1 月 1 日以後（含當日）新增之違章建築部 分（即現況平面圖繪有斜線〝／／／〞者），不得作為本次 申請營利事業暫行認許之範圍。 2.申請營利事業暫行認許之範圍，如有 84 年 1 月 1 日（ 含當日）後新增之違建，於日後經本府相關機關查獲者，當 自行拆除或由臺北市建築管理處，依現行相關規定，代為強 制拆除，不得主張任何異議。 3.以上均為本人所切結認同之範圍，確認無誤。 以上切結本人願負一切法律責任。 申請人（簽名及蓋章）： 身分證字號： 住址： 申請營利事業暫行認許建築地址： 中 華 民 國 年 月 日
項 次 查核結果 備 註 有 （是） 無 （否） 1 避難 層出 入口 兩處以上不同方向出入口。 出入口暢通且無封閉阻塞堆 積雜物。 2 直通 樓梯 居室內任一點至直通樓梯之 步行距離未超過 50 公尺。 樓梯暢通且無封閉阻塞堆積 雜物。 非耐燃材料應塗防火漆。 附證明及 施工前、 中、後照 片。 3 室內 走廊 （逃 生動 線） 居室連通直通樓梯或避難層 出入口之走廊寬度是否超過 110 公分。 動線不得封閉阻塞堆積雜物 。 4 室內 裝修 材料 非耐燃材料應塗防火漆。 附證明及 施工前、 中、後照 片。 綜合評估 應改善事項 □ 無 □ 有 請詳述：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 建築師或專業工業技師簽章： 公安現況照片說明： 編號： 公安現況照片說明： 編號： 公安現況照片說明： 編號： 公安現況照片說明： 編號： 建築物現況測繪平面圖 單位：公分 備註：平面圖繪製時注意事項： 1.應依現況實際測繪。 2.民國 84 年 1 月 1 日以後之違章建築部分（現況），請 繪斜線」／／／」。 3.申請營利事業暫行認許場所所需之平面圖，應包含配置平面 圖，比例不得小於 1／500 ；各樓層平面圖，比例不得小於 1／100。 市府原列管違建平面影本：（84.01.01以前之違建）
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北市13－13－3013
行政規則：屬行政程序法第159條第2項第2款
民國 96 年 10 月 05 日
中華民國96年10月5日臺北市政府都市發展局北市都建字第09663922501號令訂定發布全文4點