一、臺北市立聯合醫院（以下簡稱本院）為保護個人資料（以下簡稱個資 ），並促進個資之合理利用，特訂定本要點。

二、本院對於個資之保護及管理，除法令另有規定外，依本要點規定辦理 之。

三、本要點所稱執行單位係指本院各院區及院本部各部、室、中心及依本 院組織章程第九條設置之任務編組。

四、本院為落實個資之保護與管理，特成立「臺北市立聯合醫院個人資料 保護管理推動小組」（以下簡稱推動小組），其任務如下： （一）關於本院個資保護政策之擬議事宜。 （二）關於本院個資管理制度之推展事宜。 （三）關於本院個資隱私風險之評估及管理事宜。 （四）關於本院員工及外包與協力廠商人員之個資保護意識提升及教 育訓練計畫之擬議事宜。 （五）關於本院個資管理制度基礎設施之評估事宜。 （六）關於本院個資管理制度適法性與合宜性之檢視、審議及評估事 宜。 （七）其他本院個資保護之管理事宜。

五、推動小組置委員十七至二十一名，其中召集人二人，由醫療及行政副 總院長兼任，其餘委員由總院長派兼之。 推動小組置總幹事一人，由法務室主管兼任，承召集人之命，綜理組 務；其幕僚作業，由法務室派員兼辦。必要時，其他單位應派員參與 協辦之。

六、推動小組委員分組督導以下事項： （一）教育訓練組： 1.有關個資保護管理教育訓練計畫之規劃事宜。 2.有關執行單位個資保護管理教育訓練之支援及督辦事宜。 3.其他有關個資保護管理教育訓練事宜。 （二）流程管理組： 1.有關個資盤點作業之規劃與督辦事宜。 2.有關個資風險分析作業之規劃與督辦事宜。 3.有關執行單位個資保護管理之規範、手冊、文件、表單等之 審議事宜。 4.其他有關個資保護管理事宜。 （三）申訴暨諮詢組： 1.有關個資保護管理申訴之審議事宜。 2.有關個資保護管理申訴之改善追蹤事宜。 3.有關個資保護管理之諮詢事宜。 （四）稽核組： 1.有關個資保護管理之稽核事宜。 2.有關執行單位個資保護管理自行稽核之督導事宜。 3.有關執行單位個資保護管理稽核結果之改善追蹤事宜。

七、推動小組會議每四個月召開一次。必要時，得召開臨時會。 會議由召集人召集並主持之。二位召集人均因故不能出席時，由委員 互推一人代理之；其他委員未克出席時，應指派該單位另負責督辦個 資業務之人員列席。 推動小組會議須有二分之一以上委員出席，應有出席委員過半數之同 意始得議決。

八、本院個資保護管理制度與措施由執行單位負責執行。院區由院區院長 負責，院本部各部、室、中心及依本院組織章程第九條規定所設置之 任務編組由其主管負責。執行單位得設工作小組或指派人員辦理下列 事項： （一）執行推動小組擬議之事項。 （二）辦理當事人依個人資料保護法（以下稱個資法）第十條規定及 第十一條第一項至第四項所定請求事項。 （三）辦理個資法第十一條第五項及第十二條所定通知事項。 （四）辦理個資法第十八條所定個資檔案安全維護事項。 （五）個資保護事項之協調聯繫。 （六）個資損害預防及危機處理應變之通報。 （七）個資保護管理事項之自行查核。 （八）其他有關個資保護管理事宜。

九、本院個資保護聯絡窗口，由法務室派員兼任之，辦理下列事項： （一）機關（構）間個資保護業務之協調聯繫。 （二）重大個資外洩事件之民眾聯繫窗口。

十、本院保有個資法第六條有關個資檔案之單位，應每年定期檢視並彙整 該個資檔案清單。 執行單位就新增之個資檔案，於蒐集、處理或利用後一個月內完成更 新及公告程序。

十一、本院蒐集、處理或利用個資之特定目的，以本院依適當方式公開者 為限。有變更者，亦同。

十二、執行單位對於個資之蒐集、處理或利用，應確實依個資法第五條規 定為之。遇有疑義者，應提請推動小組研議。

十三、執行單位蒐集當事人個資時，應明確告知當事人下列事項。但符合 個資法第八條第二項規定情形之一者，不在此限： （一）機關或單位名稱。 （二）蒐集之目的。 （三）個資之類別。 （四）個資利用之期間、地區、對象及方式。 （五）當事人依個資法第三條規定得行使之權利及方式。 （六）當事人得自由選擇提供個資時，不提供對其權益之影響。

十四、執行單位蒐集非由當事人提供之個資，應於處理或利用前，向當事 人告知個資來源及前點第一款至第五款所列事項。但符合個資法第 九條第二項規定情形之一者，不在此限。 前項之告知，得於首次對當事人為利用時併同為之。

十五、執行單位依個資法第十五條第二款及第十六條但書第七款規定經當 事人書面同意者，應符合個資法第七條、個資法施行細則第十四條 及第十五條所定之方式。

十六、執行單位依個資法第十五條或第十六條規定對個資之蒐集、處理、 利用時，應詳為審核並將其審核結果於個人資料檔案中記明後為之 。 執行單位依個資法第十六條但書規定對個資為特定目的外之利用， 應將個資之利用歷程作成紀錄。 對於個資之利用，不得為資料庫之恣意連結，且不得濫用。

十七、本院保有之個資有誤或缺漏時，應由資料蒐集單位簽奉核定後，移 由資料保有單位更正或補充之，並留存相關紀錄。 因可歸責於本院之事由，未為更正或補充之個資，應於更正或補充 後，由資料蒐集單位以通知書通知曾提供利用之對象。

十八、本院保有之個資正確性有爭議者，應由資料蒐集單位簽奉核定後， 移由資料保有單位停止處理或利用該個資。但符合個資法第十一條 第二項但書情形者，不在此限。 個資已停止處理或利用者，資料保有單位應確實記錄。

十九、本院保有個資蒐集之特定目的消失或期限屆滿時，應由資料蒐集單 位簽奉核定後，移由資料保有單位刪除、停止處理或利用。但符合 個資法第十一條第三項但書情形者，不在此限。 個資已刪除、停止處理或利用者，各該單位應確實記錄。

二十、執行單位依個資法第十一條第四項規定刪除、停止蒐集、處理或利 用個資者，應簽奉核定後移由資料保有單位為之。 個資已刪除、停止蒐集、處理或利用者，資料保有單位應確實記錄 。

二十一、本院遇有個資法第十二條所定個資被竊取、洩漏、竄改或其他侵 害情事者，經查明後，應由資料外洩單位以適當方式儘速通知當 事人。

二十二、當事人依個資法第十條或第十一條第一項至第四項規定向本院為 請求時，應以書面（郵寄、傳真或電子郵件）或言詞（電話、親 至機關）申請，並檢附相關證明文件。 前項文件內容如有遺漏或欠缺，應通知限期補正。 申請案件有下列情形之一者，應以書面駁回其申請： （一）申請文件內容有遺漏或欠缺，經通知限期補正，逾期仍未 補正。 （二）有個資法第十條但書各款情形之一。 （三）有個資法第十一條第二項但書或第三項但書所定情形之一 。 （四）與法令規定不符。

二十三、當事人依個資法第十條規定提出之請求，本院應於十五日內為准 駁之決定。 前項准駁決定期間，必要時得予延長，延長期間不得逾十五日， 並應將其原因以書面通知請求人。

二十四、當事人請求查詢、閱覽或製給個資複製本者，除其他法令另有規 定者外，適用「臺北市政府及所屬機關學校提供政府資訊收費標 準」收取費用。 當事人閱覽其個資，應由承辦單位派員陪同為之，並依「臺北市 政府及所屬各機關學校處理閱卷作業要點」辦理。

二十五、當事人依個資法第十一條第一項至第四項規定提出之請求，應於 三十日內為准駁之決定。 前項准駁決定期間，必要時得予延長，延長期間不得逾三十日， 並應將其原因以書面通知請求人。

二十六、本院保有之個資檔案之公開，仍適用政府資訊公開法或其他法律 規定。

二十七、為防止個資被竊取、竄改、毀損、滅失或洩漏，本院指定之個資 檔案安全維護專人，應依本要點及相關法令規定辦理個資檔案安 全維護事項。

二十八、個資檔案應建立管理制度，分級分類管理，並針對接觸人員建立 安全管理規範。

二十九、為強化個資檔案資訊系統之存取安全，防止非法授權存取，維護 個資之隱私性，應建立個資檔案安全稽核制度，由推動小組定期 查考。 前項個資檔案資訊系統之帳號、密碼、權限管理及存取紀錄等相 關管理事宜，依本院存取控制管理作業流程及程序辦理之。 第一項個資檔案安全稽核之運作組織、稽核頻率及稽核所應注意 之相關事項，依本院資訊安全管理作業流程辦理之。

三十、有關本院個資事故通報作業另訂之。

三十一、本院依個資法第四條規定委託蒐集、處理或利用個資者，適用本 要點。

三十二、本要點經院務會議通過，陳總院長核定後實施，修正時亦同。