三、醫事服務機構執行各項預防保健服務之項目、機構資格、執行人員資
  格、服務對象、時程、服務內容、補助金額、服務對象資格查核、表
  單填寫與保存及相關作業流程、申請書、檢查紀錄結果表單、申報格
  式規定如下：
  （一）兒童預防保健服務如附表一之一至附表一之十二。
  （二）孕婦產前預防保健服務如附表二之一至附表二之二十三。
  （三）婦女子宮頸抹片檢查服務如附表三之一至附表三之五。
  （四）婦女乳房X光攝影檢查服務如附表四之一至附表四之八。
  （五）定量免疫法糞便潛血檢查服務如附表五之一至附表五之五。
  （六）口腔黏膜檢查服務如附表六之一至附表六之六。
  （七）成人預防保健服務如附表七之一至附表七之六。
  （八）低劑量電腦斷層肺癌篩檢服務如附件。

附表一之一-執行兒童預防保健服務之特約醫事服務機構資格及執行人員資格

附表一之二-兒童預防保健服務對象、時程、服務內容及補助金額

附表一之三-兒童預防保健服務對象資格查核、表單填寫與保存

附表一之四-健康署新生兒聽力篩檢作業流程

附表一之五-健康署兒童衛教指導申請書

附表一之六-健康署新生兒聽力篩檢申請書

附表一之七-執行新生兒聽力篩檢醫療機構資格審查原則

附表一之八-健康署新生兒聽力篩檢檢查紀錄結果表單

附表一之九-健康署【一歲六個月至二歲】兒童健康檢查紀錄結果表單

附表一之十-健康署第一次兒童衛教指導檢查紀錄結果表單

附表一之十一-健康署新生兒聽力篩檢資料電子檔申報格式

附表一之十二-健康署兒童健康檢查紀錄結果表單電子檔申報格式

附表二之一-執行孕婦產前預防保健服務之特約醫事服務機構資格及執行人員資格

附表二之二-產前檢查服務對象、時程、服務內容及補助金額

附表二之三-產前檢查服務對象資格查核、表單填寫與保存

附表二之四-孕婦各項產前預防保健服務結果登錄上傳流程圖

附表二之五-健康署孕婦產前預防保健服務血液及尿液常規項目紀錄結果表

附表二之六-健康署孕婦產前預防保健服務血液及尿液常規項目紀錄結果表資料電子檔申報格式

附表二之七-健康署第一次產檢超音波檢查紀錄結果表

附表二之八-健康署第一次產檢超音波檢查紀錄結果表資料電子檔申報格式

附表二之九-健康署第二次產檢超音波檢查紀錄結果表

附表二之十-健康署第二次產檢超音波檢查紀錄結果表資料電子檔申報格式

附表二之十一-健康署第三次產檢超音波檢查紀錄結果表

附表二之十二-健康署第三次產檢超音波檢查紀錄結果表資料電子檔申報格式

附表二之十三-健康署第一次產前檢查健康照護衛教指導檢查紀錄結果表

附表二之十四-健康署產前檢查健康照護衛教指導紀錄電子檔申報格式

附表二之十五-健康署「產前健康照護衛教指導」申請書

附表二之十六-「產前健康照護衛教指導服務」申請作業流程

附表二之十七-健康署妊娠糖尿病篩檢貧血檢驗紀錄結果表

附表二之十八-健康署妊娠糖尿病篩檢貧血檢驗紀錄結果表資料電子檔申報格式

附表二之十九-產前乙型鏈球菌篩檢補助服務申請書

附表二之二十-健康署產前乙型鏈球菌檢查及費用申報之作業流程

附表二之二十一-健康署產前乙型鏈球菌檢查紀錄結果表

附表二之二十二-健康署產前乙型鏈球菌檢查紀錄結果表單資料電子檔申報格式

附表二之二十三-健康署經醫療專業判斷有特殊產檢需求者之專案申請表

附表三之一-執行婦女子宮頸抹片檢查服務之特約醫事服務機構資格及執行人員資格

附表三之二-婦女子宮頸抹片檢查服務對象、時程、服務內容及補助金額

附表三之三-婦女子宮頸抹片檢查服務對象資格查核、表單填寫與保存

附表三之四-健康署婦女子宮頸抹片檢查服務檢查紀錄結果表單

附表三之五-健康署子宮頸（陰道）切片個案資料登記表

附表四之一-執行婦女乳房X光攝影檢查服務之特約醫事服務機構資格及執行人員資格

附表四之二-婦女乳房X光攝影檢查服務對象、時程、服務內容及補助金額

附表四之三-婦女乳房X光攝影檢查服務對象資格查核、表單填寫與保存

附表四之四-健康署婦女乳房X光攝影檢查服務檢查紀錄結果表單

附表四之五-健康署四十歲以上至未滿四十五歲且其母親、女兒、姊妹、祖母或外祖母曾患有乳癌之婦女乳房X光攝影檢查服務聲明書

附表四之六-健康署婦女乳房X 光攝影檢查服務之篩檢疑似異常個案報告表

附表四之七-健康署婦女乳房X光攝影檢查服務之篩檢疑似異常個案追蹤表

附表四之八-婦女乳房X光攝影巡迴篩檢評估表

附表五之一-執行定量免疫法糞便潛血檢查服務之特約醫事服務機構資格及執行人員資格

附表五之二-定量免疫法糞便潛血檢查服務對象、時程、服務內容及補助金額

附表五之三-定量免疫法糞便潛血檢查服務對象資格查核、表單填寫與保存

附表五之四-健康署定量免疫法糞便潛血檢查服務檢查紀錄結果表單

附表五之五-健康署定量免疫法糞便潛血檢查資料電子檔申報格式

附表六之一-執行口腔黏膜檢查服務之特約醫事服務機構資格及執行人員資格

附表六之二-口腔黏膜檢查服務對象、時程、服務內容及補助金額

附表六之三-口腔黏膜檢查服務對象資格查核、表單填寫與保存

附表六之四-健康署口腔黏膜檢查服務檢查紀錄結果表單

附表六之五-健康署十八歲以上至未滿三十歲具原住民身分且有嚼（戒）檳榔行為之口腔黏膜檢查服務聲明書

附表六之六-健康署口腔黏膜檢查服務檢查紀錄結果表單電子檔申報格式

附表七之一-執行成人預防保健服務之特約醫事服務機構資格及執行人員資格

附表七之二-成人預防保健服務對象、時程、服務內容及補助金額

附表七之三-成人預防保健服務對象資格查核、表單填寫與保存

附表七之四-健康署成人預防保健服務檢查紀錄結果表單

附表七之五-健康署成人預防保健服務雙軌作業方式聲明書

附表七之六-健康署成人預防保健服務檢查紀錄結果表單資料電子檔申報格式

附件-衛生福利部國民健康署肺癌早期偵測計畫

十二、醫事服務機構辦理預防保健服務項目，有下列未達標準或未符規定
   情形，經通知限期改善，屆期仍未改善者，本部依下列方式不予核
   付費用：
   （一）婦女子宮頸抹片檢查服務：
      醫事服務機構辦理婦女子宮頸抹片檢查服務，其子宮頸抹片
      細胞病理診斷單位及檢驗人員每人每年工作量應符合健康署
      「預防保健服務之子宮頸細胞病理診斷單位資格審查原則」
      之規定。其年度結算超出年規定閱片合理量十分之一以上部
      分，本部不予核付費用。
   （二）婦女乳房X光攝影檢查服務：
      1.醫事服務機構辦理婦女乳房 X光攝影檢查服務，其篩檢疑
       似異常個案追蹤完成率未達健康署所定之標準者，當年度
       篩檢費用折扣核付；醫事服務機構同時有院內攝影儀器及
       乳攝車者，分開計算。
      2.醫事服務機構辦理婦女乳房 X光攝影檢查服務，應符合健
       康署「預防保健服務之乳房 X光攝影醫療機構資格審查原
       則」之規定。其年度結算超出年規定合理量十分之一以上
       部分，本部不予核付費用。
   （三）低劑量電腦斷層肺癌篩檢服務：醫事服務機構辦理低劑量電
      腦斷層肺癌篩檢服務，其篩檢疑似異常個案追蹤完成率未達
      健康署所定之標準者，當年度篩檢費用折扣核付（追蹤完成
      率定義、標準及折扣核付規定，詳如附件／捌、附則／第五
      點）。