九、醫療費用支付原則、申報及審查：
 （一）醫療費用支付原則：
    1.執業計畫：
     (1)執業地點門診服務：
      A.每月保障額度已包含基本承作費用、定額變動費用及風險分擔醫療費用，依
       施行地區分級設定如下：
       a.一級地區：每月為22萬點。
       b.二級地區：每月為24萬點。
       c.三級地區：每月為30萬點。
       前開每月保障額度點數之支付須扣除「全民健康保險提供保險對象收容於矯
       正機關者醫療服務計畫」（以下稱矯正機關醫療服務計畫）案件醫療費用（
       含加成）。
      B.保障額度核付管控原則：
       a.年限計算：自保險醫事服務機構簽約日開始累進計算；負責醫師如曾為同
        一鄉鎮（區）已歇業保險醫事服務機構之負責醫師者，其年限計算應新、
        舊保險醫事服務機構合併計算。
       b.每月總服務量依施行地區分級管控如下：
        I.一級地區：滿一年者，第二年起須達保障額度35％，未達者核付保障額
              度之35％。
        II.二級地區：滿一年者，第二年起須達保障額度25％，未達者核付保障額
              度之40％。
       III.三級地區：滿一年者，第二年起須達保障額度20％，未達者核付保障額
              度之50％。
       c.依行政院人事行政總處公告之春節日數占該月份日數之比率，調整管控額
        度之百分比。
       d.門診時段如遇重大天然災害有公布停止上班（課）或特殊情形時，由保險
        人分區業務組依實際情況衡酌門診時段比率，以計算調整管控額度百分比
        。
       e.前開每月總服務量以「核定點數（含部分負擔）」計算，不含代辦案件，
        含牙周病統合案件（或支付標準牙周病統合治療方案）、牙醫特殊計畫之
        案件及矯正機關醫療服務計畫之案件。
      C.保險醫事服務機構若自開業執照核發日起至當月月底止未滿 1個月者，則按
       診療日數比例予以支付費用，執行本計畫滿一年之當月份，亦按診療日數比
       例予以支付保障額度費用。
      D.執行本計畫滿三年者，如前一年度之每月總服務量累計 2個月未達保障額度
       管控成數，且有發生不符本計畫規定之情事，分區業務組得專案評估後，核
       定該診所停止執行本計畫。
      E.本計畫服務量不列入分區管控項目，但仍納入專業審查範圍。
      F.核定：醫療服務點數經審查後，以該區每點支付金額至少1 元計算。每月總
       服務量低於本計畫設定保障額度及其管控標準者，以核付管控原則計算；高
       於保障額度者，以實際核定點數與每點支付金額核付。
      G.結算：每家保險醫事服務機構每月至少依本計畫之保障額度核付管控原則支
       領醫療費用；核定點數（含部分負擔）超過保障額度者，則依該區當季每點
       支付金額至少 1元計算；核定點數（含部分負擔）低於保障額度者，則依該
       區當季之浮動點值，每點支付金額最高1元計算。
      H.負責醫師請產假、傷病或有其他特殊情形，經保險人分區業務組專案核定者
       ，其請假期間之門診服務時數，如有牙醫師支援代理，則請假期間依計畫規
       定支付相關醫療費用及保障額度；若請假期間無支援醫師代理者，保險人不
       予支付保障額度。
     (2)牙醫巡迴醫療服務：
      A.執業門診時段外提供之巡迴醫療服務所產生醫療費用併入保險醫事服務機構
       申報，並得申請論次支付點數（執行矯正機關醫療服務計畫者除外）。
      B.論次支付點數：同一時段、同一地點以支付一位牙醫師費用為原則。
       a.依施行地區分級，每次服務每小時支付點數如下表：本支付點數包括車馬
        費、材料費及各種風險分擔醫療費用。

       b.假日係指行政院人事行政總處所公布之放假日（包含週六、週日、紀念日
        、民俗節日、兒童節及連假的補假）、天然災害停止上班日及勞動節。
       c.另若為離島保險醫事服務機構至同一縣市離島地區執行本項服務，位於該
        離島的本島者及船程20分鐘內者（不含包船），其論次支付點數以二級地
        區計算。
      C.巡迴醫療服務時數之計算：
       a.每診次服務時間：
        每診次以3小時為限；屬一至二級地區每天服務時數以6小時為限；屬三、
        四級地區每天服務時數以 9小時為限，惟第 7小時之後，以地區分級少一
        級之論次點數支付；屬須包船前往的離島地區或經牙醫全聯會及保險人審
        查通過者，第 7小時之後仍以三、四級地區論次點數支付。
       b.每週服務時數：以不超過執業地點門診總時數為依準。c.本項服務時間係
       以實際醫療時間計算，每診次間至少相隔半小時，且不包含車程、用膳及休
        息時間。
      D.巡迴服務每月每次平均就診人次不得低於 3人，計算方法不包含口腔衛生推
       廣與代辦案件，僅計算一般治療。巡迴醫療每月平均就診人次不足 3人時，
       則將當月總看診人次依照 3人一個分段，不足整數的部分，則由保險人分區
       業務組取整數之次數（無條件捨去）後，核減一次論次支付點數，核減順序
       以診療人次為 0人之診次為優先，如無則以巡迴點地區分級級數較低之診次
       為優先。

       例如：假設當月有10次巡迴醫療時段，總人次為25人，故當月平均看診人次
          為2.5人（不滿3人），但依方案規定，總看診人次至少需30人才可達
          到平均人次為3人，計算以 3人為一個分段（25÷3＝8.34），則核發
          8次費用。

      E.執業醫師至鄰近鄉鎮（區）執行巡迴醫療服務時，得申報論次支付點數，前
       述鄰近鄉鎮應為本計畫公告之鄉鎮（區）。另牙醫全聯會應優先鼓勵每月總
       服務量保障額度偏低之保險醫事服務機構，增加巡迴醫療次數。
      F.執業醫師提供執業及巡迴醫療服務，滿一年者，第二年起其每月總服務量依
       地區分級未達其保障額度之成數，當月巡迴服務產生之論次支付點數以30％
       支付。
      G.服務量管控：每月平均每診次申請點數以不超過 2.5萬點為原則；不含牙周
       病統合照護計畫（或支付標準牙周病統合治療方案）之案件、牙醫特殊服務
       計畫案件、論次支付點數及代辦案件費用。超過 2.5萬點的部份，不予支付
       。
     (3)執業計畫之品質獎勵費用：每月達成下列A.或B.情形者，依當月總申報人次給
      予每人次 300點獎勵費用；於全年結算時併同支付。
      A.牙體復形（以下稱OD）案件＋牙周案件申報點數占率≧70％。
       a.OD案件為支付標準第三部第三章第一節「牙體復形」所列醫令代碼，「89
        088C」（牙體復形轉出醫療院所之轉診費用）除外。
       b.牙周案件為支付標準第三部第三章第三節「牙周病學」所列醫令代碼，「
        91088C」（牙周病轉出醫療院所之轉診費用）除外。
      B.根管治療（以下稱Endo）案件申報點數占率≧20％。
       Endo案件為支付標準第三部第三章第二節「根管治療」所列醫令代碼，「90
       088C」（根管治療轉出醫療院所之轉診費用）除外。
    2.巡迴計畫：
     (1)本計畫得依巡迴服務地點資格以下列兩種方式之一申報費用。
      A.「核實申報」：醫療費用須帶回執業登記保險醫事服務機構申報。
       a.每件醫療費用點數加計 2成支付，加成前點數由一般服務預算移撥之經費
        支應；加成部分，納入本方案專款支應，每點支付金額以 1元計算，餘依
        全民健康保險相關規定辦理。
       b.屬牙周病統合照護計畫（或支付標準牙周病統合治療方案）之案件：不加
        計 2成，依該計畫（或方案）規定申報醫療費用，並由一般服務預算支應
        。
       c.屬牙醫特殊計畫之特定身心障礙者牙醫醫療服務之案件：依該計畫規定申
        報醫療費用，並由牙醫特殊計畫專款費用支應，不再額外加計2成。
      B.「核實加論次申報」：醫療費用須帶回執業登記之保險醫事服務機構申報。
       除依前述「核實申報」之規定外，巡迴服務地點符合下列資格者可申報「論
       次支付點數」：
       a.資格：一級無牙醫鄉及二級以上（含）之地區不受下列資格限制；符合下
        列條件，且經牙醫全聯會評估通過並送所轄保險人分區業務組核定者。
        I.該醫療團及所屬成員成立一年且無違反全民健康險相關法規者。
        II.該醫療團申請前，該學校前兩年（含）內之口腔健康狀況及醫療需求調
         查表（詳附件10-3）完成齲齒填補率達80％以上者。
       III.醫療團於「非學校」巡迴地點執行巡迴醫療業務時，得依本計畫施行地
         區之分級申報論次支付點數。
        IV.提出申請時，須附相關口腔公共衛生計畫，當年度於該單位至少執行 1
         次口腔衛生服務。
       b.論次支付點數：
        I.依施行地區分級，每次服務每小時支付點數如下表：本支付點數包括車
         馬費、材料費及各種風險分擔醫療費用，每點金額以1元暫付。

        II.假日係指行政院人事行政總處所公布之放假日（包含週六、週日、紀念
         日、民俗節日、兒童節及連假的補假）、天然災害停止上班日及勞動節
         。
       III.另若為離島院所至同一縣市離島地區執行巡迴醫療服務，位於該離島的
         本島者及船程20分鐘內者（不含包船），其論次支付點數以二級地區計
         算。
       c.巡迴醫療服務時數之計算：
        I.每診次以 3小時為限，巡迴點及社區醫療站設於衛生所（室）而有特殊
         需求者，經牙醫全聯會評估通過並送所轄保險人分區業務組核定者，不
         在此限。
        II.屬一至二級地區每天服務時數以 6小時為限；屬三、四級地區每天服務
         時數以9小時為限，惟第7小時之後，以地區分級少一級之論次點數支付
         ；屬須包船前往的離島地區或經牙醫全聯會及保險人通過者，第 7小時
         之後仍以三、四級地區論次點數支付。
       III.本項服務時間係以實際醫療時間計算，每診次間至少相隔半小時，且不
         包含車程、用膳及休息時間。
        IV.跨分區執行巡迴醫療服務時，得申報論次支付點數，且以原施行地區之
         分級多加一級申報，至多四級。
       d.社區醫療站提供屬牙周病統合案件（或支付標準牙周病統合治療方案）之
        案件、或牙醫特殊計畫之特定身心障礙者牙醫醫療服務者，其論次支付點
        數依本方案之巡迴計畫規定申報，並由本方案之專款費用支應，不得重複
        申報。
     (2)服務量管控：
      A.各醫療團須於年度巡迴服務開始之前，將全年該醫療團各巡迴點之預計總申
       報點數報請牙醫全聯會評估，且全年總申報點數不得超過評估結果之額度。
      B.每月平均每診次申請點數以不超過 2.5萬點為限；不含牙周病統合照護計畫
       （或支付標準牙周病統合治療方案）之案件、牙醫特殊服務計畫案件、論次
       及代辦案件費用。超過2.5萬點的部分，不予支付。
      C.每位醫師每月巡迴醫療服務診次以不超過16次為原則。
      D.三、四級地區不在此限。
      E.成立滿二年之社區醫療站及巡迴點，每位醫師每月平均每診次就醫人次連續
       三個月低於 3人者，應提書面說明、改善計畫或變更巡迴服務時段，經分區
       業務組核定後始得繼續提供巡迴醫療服務及申報相關費用。
     (3)巡迴計畫之品質獎勵費用：本項費用以個別醫師計算，並於全年結算時併同支
      付。
      A.巡迴點︰執行之醫師全年同時符合下列A至C指標者，其論次支付點數加計15
       ％支付。
       a.醫師於該巡迴點看診時應具備固定式診療椅，且須定期維護，並符合「牙
        醫院所感染管制 SOP作業細則」（以下稱感染管制SOP作業細則）。
       b.每位醫師之病人恆牙填補2年保存率≧95％。
       c.每位醫師之病人乳牙填補1年6個月保存率≧89％。
       d.本項獎勵屬試辦性質，並依下列指標評估下年度是否繼續試辦：
        I.確保民眾就醫安全：108年有設置固定診療椅之巡迴點數量相較107年增
         加。
        II.提高民眾就醫可近性：108年巡迴點總服務天數及總服務人次≧106年數
         值、108年巡迴點總服務人數≧107年數值（如有天災之不可抗力因素需
         予以特別考量）。
      B.社區醫療站︰執行之醫師當年同時符合下列a至e指標者，其論次支付點數加
       30％支付。
       a.醫師於各社區醫療站看診時均應具備固定式診療椅及Ｘ光機設備，且須定
        期維護，並符合「感染管制SOP作業細則」。
       b.執行醫師須參與牙醫特殊計畫，該醫師之執業登記院所亦須為該計畫之照
        護院所。
       c.每位醫師之病人恆牙填補2年保存率≧95％。
       d.每位醫師之病人乳牙填補1年6個月保存率≧89％。
       e.每年須於社區醫療站完成12件根管治療：完成下列根管治療醫令，即算完
        成一件：90001C、90002C、90003C、90016C、90018C、90019C、90020C。
       f.本項獎勵屬試辦性質，並依下列指標評估下年度是否繼續試辦：
        I.確保民眾就醫安全：設有固定式治療椅之社區醫療站占率達 100％，設
         有Ｘ光機之社區醫療站占率達95％。
        II.提高民眾就醫可近性：108 年社區醫療站總服務天數及總服務人次≧10
         6年數值、108年社區醫療站總服務人數≧ 107年數值（如有天災之不可
         抗力因素需予以特別考量）。
       III.提升醫療品質：108 年於社區醫療站完成12件根管治療案件之醫師數≧
         27人。
      C.前述病人牙齒填補保存率之定義及計算說明：
       a.定義：
        I.病人恆牙 2年內，不論任何原因，所做任何形式（窩洞及材質）之再填
         補，包括：同顆牙申報銀粉充填、玻璃離子體充填、複合樹脂充填。
        II.病人乳牙1年6個月內，不論任何原因，所做任何形式（窩洞及材質）之
         再填補，包括：同顆牙申報銀粉充填、玻璃離子體充填、複合樹脂充填
         。
       b.計算說明：
        I.恆牙填補2年保存率：
         分子（同牙位再補之牙位數）：以分母之牙位追蹤 2年 （730天）內重
                       覆執行牙體復形醫令牙位數。
         分母（恆牙牙體復形總牙位數）：依同一醫師當年度在巡迴點及社區醫
                        療站同保險對象同一恆牙牙位歸戶，
                        統計執行牙體復形醫令之牙位數。

         指標計算：1－（分子／分母）

        II.乳牙填補1年6個月保存率：
         分子（同牙位再補之牙位數）：以分母之牙位追蹤 1年半 （545天）內
                       重覆執行牙體復形醫令牙位數。
         分母（乳牙牙體復形總牙位數）：依同一醫師當年度在巡迴點／社區醫
                        療站同保險對象同一乳牙牙位歸戶，
                        統計執行牙體復形醫令之牙位數。

         指標計算：1－（分子／分母）

        ※牙體復形醫令：89001C、89002C、89003C、89004C、89005C、89008C、
                89009C、89010C、89011C、89012C、89014C、89015C。

      D.前述固定式診療椅定義：固定式診療椅（須備有燈光、連接水電且可隨意升
       降至適合看診角度）、貨車載具之牙科固定治療椅及巡迴醫療車。
      E.前述指標之資料來源：
       a.各獎勵指標：指標 A項由牙醫全聯會於109年3月底前提報名單予保險人進
        行結算作業，指標B至D項由保險人於109年3月底前進行結算作業。
       b.評估續辦指標：第a項由牙醫全聯會於108年10月底前提報資料予保險人進
        行評估作業；第b及c項由保險人於108年10月底前暫依108年1～9月申報資
        料進行評估作業。
    3.本方案點值結算方式：
     本方案之專款預算，按季均分，各季預算先扣除執業計畫「定額支付」費用後，
     執業計畫－巡迴服務之「論次支付」、巡迴計畫之「論次支付」及「核實申報之
     加成支付」，以浮動點值計算，且每點金額不高於 1元。當季預算若有結餘，則
     流用至下季；全年預算若有結餘，則進行全年結算，以全年預算扣除上述之「定
     額支付」費用後，其餘支付項目及獎勵費用皆採浮動點值計算，且每點支付金額
     不高於1元。
 （二）申報及審查：
    1.通則：
     (1)依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準、全民健康保險藥物給付項目及
      支付標準、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法等相關規定
      辦理醫療費用申報、審查及核付事宜。
     (2)執行本方案須配合全民健康保險憑證（以下稱健保卡）相關作業；巡迴服務地
      點應備讀卡機依照規定上傳就醫資料，若巡迴服務地點無法連線者，經保險人
      分區業務組確認評估後，以專案申請方式執行巡迴醫療服務。另依全民健康保
      險醫療辦法第三條第一項規定，保險對象均應繳驗健保卡，如有已加保未領到
      卡、遺失及毀損換發等未及領卡情事，須填具全民健康保險特約醫療院所例外
      就醫名冊（附件 6），並由醫療院所自存備查。未依健保卡相關規定作業，經
      保險人分區業務組審核，不符資格者，不予支付。
     (3)保險對象應自行負擔之醫療費用：
      依全民健康保險法第四十三、四十八條規定計收；若屬全民健康保險法第四十
      三條第四項所訂醫療資源缺乏地區條件之施行地區，依全民健康保險法施行細
      則第六十條規定，保險對象應自行負擔費用得予減免20％。
     (4)本方案服務量不列入門診合理量計算。
     (5)本方案不列入「 108年度全民健康保險牙醫門診總額品質保證保留款實施方案
      」計算。
    2.門診醫療費用點數申報格式：
     (1)案件分類：點數清單段欄位IDd1請填報「14（牙醫門診總額醫療資源不足地區
      改善方案）」。
     (2)特定治療項目代號：
      A.執業計畫：
       a.門診醫療：
        I.點數清單段欄位IDd4「特定治療項目代號（一）」請填報「F2（牙醫師
         至牙醫醫療資源不足地區執業計畫）」。
        II.申報「牙周病統合照護計畫」（或支付標準牙周病統合治療方案）之案
         件者，案件分類須填15（牙周統合照護）、特定治療項目代號（一）填
         報F2；自費用年月108年3月起，案件分類須填19（牙醫其他專案）、特
         定治療項目代號（一）填報F2。
       III.申報「牙醫特殊計畫」案件者，案件分類須填16（牙醫特殊專案醫療服
         務項目）、特定治療項目代號（一）填報如下：
         非精神疾病者：極重度-FG、重度-FH、中度-FI、輕度-FJ
         精神疾病者：重度以上-FC、中度-FD
         發展遲緩兒童：FV
         特定治療項目代號（二）填報F2
       b.巡迴醫療：
        I.點數清單段欄位IDd4「特定治療項目代號（一）」請填報「F2（牙醫師
         至牙醫醫療資源不足地區執業計畫）」、欄位IDd5「特定治療項目代號
         （二）」請填報「F3（牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴醫療服務–
         巡迴醫療團）」。
        II.申報矯正機關醫療服務計畫案件者，特定治療項目代號（一）填報F2、
         特定治療項目代號（二）填報F3、特定治療項目代號（三）或（四）依
         該計畫規定填報JA或JB。
      B.巡迴計畫：
       點數清單段欄位IDd4「特定治療項目代號（一）」：
       a.巡迴點：請填報「F3（牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴醫療服務–巡
        迴醫療團）」。
       b.社區醫療站：請填報「FT（社區醫療站）」
        I.申報「牙周病統合照護計畫」（或支付標準牙周病統合治療方案）之案
         件者，案件分類須填15（牙周統合照護）、特定治療項目代號（一）填
         報FT；自費用年月108年3月起，案件分類須填19（牙醫其他專案）、特
         定治療項目代號（一）填報FT。
        II.申報「牙醫特殊計畫」案件者，案件分類須填16（牙醫特殊專案醫療服
         務項目）、特定治療項目代號（一）填報如下：
         非精神疾病者：極重度-L5、重度-L6、中度-L7、輕度-L8
         精神疾病者：重度以上-L9、中度-LA
         發展遲緩兒童：LB
         特定治療項目代號（二）填報FT
     (3)餘按門診醫療費用點數申報格式規定填寫，惟所附資料與申報不符或缺件得核
      刪費用，如照片與規定之執行照片條件不符合，則核減該論次支付點數。
    3.論次支付點數之申報：
     (1)牙醫巡迴醫療服務或口腔衛生推廣執行完成後，應檢附下列申報表單資料連同
      門診費用申報，於次月 1日起六個月內，寄至所轄保險人分區業務組核定。另
      口腔衛生推廣每位醫師每月申報至多3小時，超過部分不予支付。
     (2)申報檢附資料：
      執業計畫診所以診所為單位、巡迴計畫之醫療團成員以學校及所屬之村、部落
      為單位檢附以下資料：
      A.醫療報酬申請表（附件 7-1）：費用申報時，須至健保資訊網服務系統（Vi
       rtual Private Network, VPN）登錄巡迴醫療服務明細（巡迴服務地點資格
       為「核實申報」者亦須登錄），傳送資料後，請列印巡迴論次費用申報總表
       及明細，蓋上院所印信後寄送。請於信封上註明「申請牙醫門診總額專款專
       用醫療報酬」，執業計畫之診所應另將影本寄牙醫全聯會、巡迴計畫之醫療
       團成員應另將影本寄所屬醫療團公會，並以電子檔為原則傳送所屬醫療團公
       會彙整備查。
      B.公文：執業計畫診所應提供經牙醫全聯會評估並由所轄保險人分區業務組同
       意之事前申請表、同意函；執行巡迴醫療服務之院所應提供醫事人員報備支
       援同意函。
      C.彩色照片（可彩色列印，不限相片紙）、牙醫巡迴醫療服務執行表（附件7-
       2）：
       該診次如無法於巡迴點過卡（含診療人數為 0人者）或僅執行口腔衛生推廣
       服務者，應檢附彩色照片三張（服務醫師入鏡或可辨識巡迴地點之照片為佳
       ）、牙醫巡迴醫療服務執行表。繳交照片如有不符合規定或無法辨識者，則
       核減該診次論次支付點數。

附件6-全民健康保險特約醫療院所例外就醫名冊

附件7-1-全民健康保險牙醫門診總額專款專用醫療報酬申請表執行巡迴醫療服務論次費用

附件7-2-「口腔衛生推廣服務」及「牙醫巡迴醫療服務」執行表