裁判字號：
最高行政法院 99年度判字第436號 行政判決
裁判日期：
民國 99 年 04 月 29 日
案由摘要：
全民健康保險事件
最高行政法院判決 99年度判字第436號
上 訴 人 行政院衛生署中央健康保險局（承受原中央健康保
險局中區分局業務）
代 表 人 鄭守夏
訴訟代理人 吳榮昌律師
被 上訴 人 陳文杰即致美牙醫診所
上列當事人間全民健康保險事件，上訴人不服中華民國97年7月
1日臺中高等行政法院95年度訴更一字第37號判決，提起上訴。
本院判決如下：
主 文
原判決除確定部分外關於命上訴人給付逾新臺幣捌仟玖佰貳拾元
及自民國91年2月15日起至清償日止按年息5%計算之利息部分暨
該訴訟費用部分均廢棄，發回臺中高等行政法院。
其餘上訴駁回。
駁回部分上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、被上訴人與上訴人簽訂有全民健康保險特約醫事服務機構合
約，經上訴人於民國（下同）90年10月17日至11月5日派員
訪查，發現被上訴人於90年1月至6月承辦全民健康保險醫療
業務期間，其醫療費用申報內容中申報保險對象有自創健保
卡號虛報醫療費用之違章情事，上訴人依被上訴人申報之醫
療費用，比對其他特約醫療院所之醫療費用申報資料後，發
現被上訴人申報保險對象之健保卡序號有許多與其他院所重
複，上訴人認被上訴人有申報不符之情事，依全民健康保險
特約醫事服務機構合約第25條第5款之規定，於90年12月25
日以醫療給付追加、補付核定通知明細表，追扣被上訴人90
年1月至6月間其醫療費用申報內容中申報保險對象健保卡序
號與他院所重複申報之醫療費用共計新臺幣（下同）304,50
8元。被上訴人不服，申請複核，經上訴人認有重複追扣之
錯誤，而以92年1月3日健保中費二字第0910081474號函同意
補付26,430元，即上開追扣款為278,078元。被上訴人仍不
服，申請審議及訴願均遭駁回，提起行政訴訟，聲明求為判
決：㈠原處分、審議判斷及訴願決定關於上訴人對被上訴人
扣款278,078元部分均撤銷。㈡上訴人應給付被上訴人278,0
78元，及自90年12月26日起至清償日止按年息5%計算之利息
，經原審法院以92年度訴字第1041號判決被上訴人前開聲明
㈠部分不合法，駁回其訴；聲明㈡部分有理由，予以准許。
上訴人就該判決不利於其部分，提起上訴，經本院以95年度
判字第1807號判決「原判決關於命上訴人（即上訴人）給付
及負擔訴訟費用部分廢棄」，發回原審法院更審。復經原審
法院以95年度訴更一字第37號判決（下稱原判決）上訴人應
給付被上訴人122,660元及自91年2月15日起至清償日止按年
息5%計算之利息，並駁回被上訴人其餘之訴。上訴人不服，
乃提起本件上訴。
二、被上訴人於原審起訴主張：㈠上訴人於90年10月17日至11月
5日間所為之訪視，係對於被上訴人所診療張雅珍等16位病
患，以「民眾反應診所藉故洗牙蓋卡」為案由進行訪查，顯
非就被上訴人「重複卡序追扣醫療費用」為訪視調查。且上
訴人認被上訴人有自創卡序虛報醫療費用等情，而於90年11
月29日以健保中費二字第0900058750號函請中央健康保險局
處以被上訴人停止特約及罰鍰之處分時，所持之理由亦為前
揭訪視紀錄，顯見上訴人從未就被上訴人「重複卡序」乙事
進行調查。㈡次按上訴人僅就90年3月至6月間對於是否有銀
粉充填浮報樹脂充填費用及自創卡序申報醫療費用疑義乙事
，抽訪張雅珍等16位病患。上訴人豈能僅在訪視16位病患1
個月後，即匆匆以偏概全、憑空臆測被上訴人「90年1月至6
月間，與其他特約醫療院所重複醫療費用計有184筆」？更
何況追扣之金額、追扣之筆數，均係上訴人自列，真偽如何
無從判斷，豈能作為證據。㈢再按「重複卡序」問題，其發
生原因不止一端，即便是單純因甲、乙兩家特約醫療院所重
複申報所發生「重複卡序」申報醫療費用，有可能為甲醫療
院所之疏失，亦有可能係乙醫療院所之疏失所致，則上訴人
又憑何逕認被上訴人與其他醫療院所「重複卡序」申請醫療
費用184筆，筆筆錯誤皆出自被上訴人？且上訴人於僅依據
系爭張雅珍等16位病患之訪視報告建請中央健康保險局處分
被上訴人，而從未就被上訴人「重複卡序」乙事進行調查，
則上訴人於未有其他新事實、新證據之情形下，如何憑空認
定前開重複卡序之錯誤，均為應可歸責於被上訴人之事由？
㈣復按行政處分必須載有依行政程序法第96條規定所示之事
項，惟本件上訴人於90年12月25日以「醫療給付追扣補付核
定通知明細表」，即片面對被上訴人追扣醫療費用，其上從
未載有前揭條文所列示之事項。且上訴人嗣後因被上訴人申
復所發之92年1月3日健保中費二字第0910081474號函，除同
意補付26,430元之外，餘皆未提。此除證明上訴人追扣醫療
費用之草率、不負責外，更說明上訴人在已有所謂16位病患
訪視報告等事證情況下，猶有多筆重複追扣錯誤發生，則其
他百餘筆追扣醫療費用，上訴人只列名冊，迄今未舉任何事
證加以證明係可歸責於被上訴人，竟率而追扣被上訴人278,
078元之醫療費用，根本不符合全民健康保險特約醫事服務
機構合約第25條第5款規定，且因上訴人未為舉證，則全民
健康保險法第72條關於醫療費用扣除之規定，更無適用餘地
。㈤系爭16位病患之訪視紀錄，訴願決定亦認林迪凱等7人
非本案追扣對象，所餘9人之訪視紀錄又與「重複卡序」疑
義無涉，則訪視紀錄根本不足作為本件不利被上訴人認定之
依據。反觀由被上訴人所提系爭184筆病歷表影本等資料顯
示，為數不少係被上訴人看診日期在前，其他醫療院所看診
在後，則上訴人又憑何主張「重複卡序」係被上訴人所為，
而非其他醫療院所所為？況依全民健康保險特約醫事服務機
構合約第25條約定，並無所謂「重複卡序」違約之約定，且
由同條第5款「其他應可歸責於乙方之事由者」約定之文義
觀之，所謂「重複卡序」亦非當然可視為係可歸責於被上訴
人之事由，更遑論上訴人未舉證證明被上訴人確有重複卡序
。上訴人對被上訴人所為行政處分，其認事用法確有違誤，
上訴人應將追扣金額加計利息返還被上訴人。㈥遍觀本院以
95年度判字第1807號判決內文並無任何有關「原判決違背法
令」之指摘，其所為「未盡職權調查之能事」之判決難謂合
法，且不察對於原審已經就病歷與處方斟酌，而為判決，誤
為未經斟酌。㈦本件被上訴人與上訴人兩造簽訂「全民健康
保險特約醫事服務機構合約」，上訴人於原審與本件更審均
主張「重複卡序」違反本契約第25條第5款可歸責於被上訴
人之事由，倘若「重複卡序」為本契約第25條第5款之可歸
責於被上訴人之原因，則同理只要有「重複卡序」之醫療機
構均為違反本契約第25條第5款之情形，上訴人均不應該給
付醫療費用給其他「重複卡序」之醫療機構，始符合契約平
等原則，惟由上訴人提出之184筆「重複卡序」之醫療機構
除被上訴人外，其餘「重複卡序」之醫療機構均獲得上訴人
給付「健保給付」，實不符雙方簽訂之契約平等原則。再者
，被保險人以相同健保卡號由2以上不同醫療院所診療，上
訴人並不因「重複卡序」而多支出醫療費用，何況有一大部
分之被保險人於被上訴人診所看診在先，而於其他醫療機構
看診發生「重複卡序」在後，更無可歸責於被上訴人之理等
語，爰求為判決命上訴人應給付被上訴人278,078元，及自
91年2月15日起至清償日止按年息5%計算之利息。
三、上訴人則以：㈠按依兩造間簽訂之全民健康保險特約醫事服
務機構合約第16條至第18條及第25條規定，本件被上訴人向
上訴人請領醫療費用之方式係由被上訴人每月檢具書據向上
訴人申請醫療費用後，上訴人即先暫付申報金額，待上訴人
審核特約醫事機構所陳報之相關文件後，若有溢付款或其他
應追扣之情形，即由特約醫事機構下次申報之醫療費用中追
扣。換言之，基於全民健康保險法之特性，縱使醫事服務機
構不實請領醫療費用，上訴人於尚未知情前仍需支付醫療費
用，須待上訴人發現被上訴人有不實請領醫療費用之情形時
，上訴人始能由特約醫事機構下次申報之醫療費用中追扣，
惟當上訴人主張追扣時，被上訴人即應證實其有權向上訴人
請領醫療費用，被上訴人應證明其依全民健康保險特約醫事
服務機構合約第16條規定所提供之書據為真正，亦即被上訴
人應就權利發生之事實負舉證責任。本件中，上訴人以被上
訴人於90年1月至6月間「重複卡序」違反全民健康保險特約
醫事服務機構合約第25條第5款「其他應可歸責於乙方事由
者」規定為由主張對被上訴人扣除此部分款項，被上訴人即
應證明其提供之診療相關證明文件為真正，就權利發生之事
實負舉證責任，本件被上訴人雖提出病歷表以玆證明，惟病
歷表係屬私文書，上訴人否認其真正，則依據行政訴訟法第
136條準用民事訴訟法第357條舉證分配原則規定，被上訴人
應舉證以證明該病歷表具有實質上證據力。㈡本件上訴人以
被上訴人於其承辦全民健康保險醫療業務期間，發現被上訴
人於90年1月至6月承辦全民健康保險醫療業務期間，其醫療
費用申報內容中申報保險對象有自創健保卡號虛報醫療費用
之違章情事，上訴人依被上訴人申報之醫療費用，比對其他
特約醫療院所之醫療費用申報資料後，發現被上訴人申報保
險對象之健保卡序號有許多與其他院所重複，上訴人認被上
訴人有申報不符之情事，依全民健康保險特約醫事服務機構
合約第25條第5款之規定，於90年12月25日以醫療給付追加
、補付核定通知明細表，追扣被上訴人90年1月至6月間其醫
療費用申報內容中申報保險對象健保卡序號與他院所重複申
報之醫療費用共計304,508元。被上訴人不服，申請複核，
經上訴人認有重複追扣之錯誤，而以92年1月3日健保中費二
字第0910081474號函同意補付26,430元，即上開追扣款為27
8,078元。而上訴人業已提出「門診醫療費用核定通知總表
」、「重複申報醫療費用明細表」、「對張雅珍等16名病患
進行訪查所作成訪查紀錄」、「被上訴人以自創健保卡就醫
序號之方式，製作張雅珍等13人之不實就診紀錄，向上訴人
詐領醫療費用，涉犯刑法行使業務上不實登載之文書及詐欺
罪，業經臺灣臺中地方法院93年度易字第720號判決有罪之
判決書」、「被上訴人於上訴人90年11月5日訪查時所為之
自認紀錄」、「由被上訴人所提出之系爭患者病歷紀錄中隨
機抽驗20件，比對被上訴人重覆之卡序及日期，並由該遭重
覆卡序之醫療院所提供該20名患者之醫療紀錄，有患者張相
文等14人（遭重覆申報之健保卡就醫序號）」等證據為證，
如上訴人所提上開證據尚不足以證明被上訴人申報案件確有
「重複卡序」等原因，自應再命被上訴人提出醫師處方，協
助查明事實，倘若被上訴人並未提出，應足以證明上訴人舉
證已符合全民健康保險法第72條之規定，上訴人已盡舉證之
責等語，資為抗辯，爰求為判決駁回被上訴人在原審之訴。
四、原審審酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：經查，被上訴
人與中央健康保險局於89年3月22日訂立之「全民健康保險
特約醫事服務機構合約」（下稱系爭合約）第16條、第17條
第1項、第18條約定可知，被上訴人如期檢具規定之書據向
上訴人申請「核付」醫療費用，經上訴人「檢核合乎規定」
者，上訴人即應辦理暫付事宜，如被上訴人如期申報之醫療
費用資料不符規定須更正者，上訴人亦應於約定期限內通知
被上訴人補正。倘被上訴人申請之醫療費用，有系爭合約第
25條規定之情形之一，應予追扣，上訴人自應就應由被上訴
人負擔醫療費用之情形，予以調查並負舉證責任。本件上訴
人以被上訴人於90年1月至6月承辦全民健康保險醫療業務期
間，其醫療費用申報內容中申報保險對象有自創健保卡號虛
報醫療費用之違章情事，上訴人依被上訴人申報之醫療費用
，比對其他特約醫療院所之醫療費用申報資料後，發現被上
訴人申報保險對象之健保卡序號有許多與其他院所重複，上
訴人認被上訴人有申報不符之情事，依系爭合約第25條第5
款之規定，於90年12月25日以醫療給付追加、補付核定通知
明細表，追扣被上訴人90年1月至6月間其醫療費用申報內容
中申報保險對象健保卡序號與他院所重複申報之醫療費用共
計304,508元。被上訴人不服，申請複核，經上訴人認有重
複追扣之錯誤，而以92年1月3日健保中費二字第0910081474
號函同意補付26,430元，即上開追扣款為278,078元等情，
除據兩造陳明甚詳外，並有「醫療給付追加、補付核定通知
明細表」及函在卷可稽。揆諸上述說明，被上訴人如期檢具
系爭合約規定之書據向上訴人申請「核付」醫療費用，經上
訴人「檢核合乎規定」辦理暫付事宜，倘上訴人認被上訴人
申請之醫療費用，有系爭合約第25條規定之情形之一，應予
追扣，上訴人自應就應由被上訴人負擔醫療費用之情形，予
以調查並負舉證責任。是上訴人以被上訴人申請之醫療費用
，有系爭合約第25條第5款可歸責於被上訴人之事由，應由
被上訴人負擔醫療費用，追扣已核付之醫療費用，自應就可
歸責於被上訴人之事由負舉證責任。次查，行政訴訟法第13
4條規定，撤銷訴訟或其他為維護公益之訴訟，雖經他造自
認，行政法院仍應調查其他必要之證據。又本件上訴人追扣
已核付之系爭醫療費用，亦屬行政行為，自有行政程序法第
9條、第36條、第43條規定之適用。查被上訴人於上訴人90
年11月5日訪查時固稱：「（訪視時發現病患就診次數、健
保卡卡序和貴診所申報次數，健保卡卡序有不符且和其他院
所申報之健保卡卡序重複，請說明）⒈（略）。⒉病人未補
複合樹脂之情形，請容許本診所詳加了解之後，再予答覆。
⒊本人因擔任牙總中區分會之資訊組成員，一年半來勠力推
動電腦審並致力提供委員會資料，幾乎每天皆忙到半夜二、
三點才得休息，有時早上甚至需加班RUN資料，因此本診所
之蓋卡CHECK卡號之過程皆交由助理小姐處理，有時因太忙
病例無法當場紀錄，因此皆由助理小姐將本診所之處方箋加
以整理之後，本人再行紀錄病歷。就診卡號日期有時重複及
不符之情形，想必由此產生，另由於助理小姐常換人，素質
不良，有時會有將別人的處方箋加到另一病人的狀況發生，
因此造成病例紀錄張冠李戴之情形。本人疏於注意，實在難
辭其咎，由於本人依據助理小姐整理之處方箋製作病例，若
未及時發現，則因而造成重大錯誤。本人最近之申報資料因
係委員會資訊組交接，實在疏於檢查，並因電腦鍵入資料之
工作委由舍妹幫忙，不知這一方面是否亦有錯誤，因此造成
如此重大之疏失。．．．請貴局詳加查明再行定奪，本人的
疏失自當承擔責任」等語。是被上訴人於上訴人該次訪查雖
坦承有其所陳疏失之情形而有重複卡序情事，然徵諸上述說
明，其重複卡序是否造成虛報醫療費用，仍應斟酌其他證據
認定之。按上訴人於本件提出之「門診醫療費用核定通知總
表」、「重複申報醫療費用明細表」，為上訴人依據調查被
上訴人虛報系爭醫療費用之結果所製作。而上訴人就訴外人
即張雅珍等16名患者所作之訪視紀錄，其中如原判決附表編
號（即附表編號前註記「☆」號所示）第74、88、89、93、
101、117、122、123、137、139、142、161、180等13筆除
有前揭訪視紀錄外，並經臺灣臺中地方法院於93年7月28日
以93年度易字第720號刑事判決認定屬實，判處罪刑在案；
原判決附表編號（即附表編號前註記「※」所示）第74、88
、89、93、101、117、122、123、137、139、142、146、16
1、180等復經上訴人91年3月4日健保中字第0910004051號罰
鍰處分書，以被上訴人承辦全民健康保險醫療業務，查有以
不正當行為或虛偽之證明、報告、陳述而虛報醫療費用情事
，核有違反全民健康保險法第72條規定，處以二倍罰鍰金額
計107,480元確定，且經前揭刑事判決確定（編號第146除外
），故附表編號所示「☆」、「※」部分，上訴人予以追扣
醫療費用，洵屬有據。又上訴人於本院前審準備程序中，依
被上訴人提出之系爭患者病歷紀錄（內含處方箋）隨機抽驗
20件；及本件更審中經原審法院依本院發回意旨命被上訴人
提出系爭醫療費用患者處方箋（含病歷紀錄）送由上訴人比
對、查核，經上訴人向各診所調閱相關資料與被上訴人所提
供之病例表（含處方箋）相互比較結果，上訴人所提重複卡
序醫療院所之相關就診資料核有以下情形：Ⅰ、無電腦列印
處方箋或收據，僅在病歷或就診紀錄上手寫卡序。Ⅱ、無電
腦列印收據或病歷，僅附該診所書面聲明。Ⅲ、被上訴人未
申報系爭重複卡序。Ⅳ、由上訴人提供之相關資料無法看出
卡序為何或未記載卡序。Ⅴ、有電腦列印處方箋或收據。Ⅵ
、上訴人未提供資料供核（以上各筆情形詳如原判決附表說
明欄所載）。從上上訴人提供之證據整體觀察，除其中「Ⅴ
」部分有其他醫療院所之處方箋或收據，且參以被上訴人於
上訴人訪查時坦稱「有時因太忙病例無法當場紀錄，因此皆
由助理小姐將本診所之處方箋加以整理之後，本人（即被上
訴人）再行紀錄病歷。就診卡號日期有時重複及不符之情形
，想必由此產生，另由於助理小姐常換人，素質不良，有時
會有將別人的處方箋加到另一病人的狀況發生，因此造成病
例紀錄張冠李戴之情形」等情，足以證明此部分被上訴人確
有因重複卡序而有虛報醫療費用情事外，其餘「Ⅲ」部分，
被上訴人並未申報系爭重複卡序；「Ⅵ」部分上訴人未提供
相關資料供核；「Ⅰ」部分無電腦列印處方箋或收據，僅在
病歷或就診紀錄上手寫卡序；「Ⅱ」部分無電腦列印收據或
病歷，僅附該診所書面聲明；「Ⅳ」部分無法看出卡序為何
或未記載卡序，均不足以證明被上訴人確有重複卡序虛報醫
療費用情事，自難憑為追扣被上訴人系爭醫療費用之依據。
綜上，本件被上訴人得請求之系爭醫療費用為前揭Ⅰ、Ⅱ、
Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ部分（共114,120元）及上訴人重複追扣漏未補
付之金額8,540元（即原判決附表編號第74、161、180號）
合計122,660元，及自上訴人實際扣款之日即91年2月15日（
被上訴人原請求自上訴人通知扣款之翌日即90年12月26日起
算遲延利息，原審法院更審時減縮利息之請求為自上訴人實
際扣款之日起算起至清償日止按年息5%計算之利息部分為有
理由，應予准許。此部分上訴人主張被上訴人未證明其病例
表為真正及具有實質上之證明力，且上訴人已盡舉證之責等
情，尚非可採。至被上訴人其餘請求部分，上訴人主張核屬
可採，被上訴人此部分之訴，難謂有據等由，乃判決上訴人
應給付被上訴人122,660元及自91年2月15日起至清償日止按
年息5%計算之利息，並駁回被上訴人其餘之訴。
五、上訴意旨略謂：㈠本件上訴人以被上訴人於90年1月至6月間
「重複卡序」違反全民健康保險特約醫事服務機構合約第25
條第5款「其他應可歸責於乙方事由者」規定為由主張對被
上訴人扣除此部分款項，被上訴人即應證明其提供之診療相
關證明文件為真正，就權利發生之事實負舉證責任，查被上
訴人雖提出病歷表以資證明，惟病歷表係屬私文書，上訴人
否認其真正，則依據行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第
357條規定，被上訴人應舉證以證明該病歷表具有實質上證
據力，詎原審不查，將舉證責任歸責於上訴人，並以上訴人
未盡舉證之責判決上訴人敗訴在案，原判決顯已違反民事訴
訟法第277條及第357條之舉證分配原則，自屬判決違背法令
。㈡經上訴人向各診所調閱相關資料與被上訴人所提供之病
歷表相互比較，於比較後確實發現被上訴人確有申報保險對
象之健保卡序號與許多其他院所重複（即重複卡序）之情形
，上訴人並將前開向各診所調閱之病歷表、處方箋、收據等
相關資料陳報原審法院，如上訴人所提上開證據有所缺漏，
尚不足以證明被上訴人申報案件確有重複卡序等原因，依行
政訴訟法第125條第2、3項規定，原審自應命上訴人敘明或
補充之，詎原審不查，逕自判決駁回上訴人之訴，容有未洽
。亦有應於審判期日調查之證據而未予調查之疏失。㈢經上
訴人調閱各診所於申報健保費時留存於上訴人健保局內之檔
案資料可知，原判決所載有缺漏部分之資料，事實上並無缺
漏，亦足證明原判決以上訴人將向各診所調閱之病歷表、處
方箋、收據等相關資料有所缺漏而為上訴人不利益之判決，
容有疏失之處。㈣現行醫療法並未要求醫師診斷病患時需製
作電子處方箋或電子收據，醫師可自行選擇以原子筆書寫或
以電腦製作2種方式，更何況在93年4月28日醫療法修訂前，
醫療法根本無現行醫療法第68條及第69條之規定，而本案中
被上訴人有重複卡序之情形係發生於90年1月至6月間，是依
本案發生時之醫療法規定，並無限制醫師於診斷病患時須製
作電子處方箋或電子收據。惟查，原判決竟以上訴人提供之
資料無電子處方箋或電子收據為理由，來認定被上訴人並無
重複卡序之情形，實有適用法令不當之錯誤等語，爰求為判
決廢棄原判決不利於上訴人部分，並於上廢棄部分，駁回被
上訴人在第一審之訴。
六、本院查：
㈠按行為時全民健康保險法第50條第1、2項規定：「保險醫事
服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申
報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分
配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核
算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核
付其費用。」第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機
構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨
床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審
查辦法，由主管機關定之。」第55條第2項規定：「前項保
險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」
㈡又按行為時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第
4條規定：「（第1項）保險醫事服務機構向保險人申報醫療
服務點數應檢具下列文件：一醫療服務點數申報總表（附表
1之1至6）。二醫療服務點數清單（附表2之1至5）。三醫療
服務醫令清單（附表3之1至5）。（第2項）前項文件應於申
報時一併提供，文件不完整或填報錯誤者，保險人應敘明理
由通知更正後受理，並於階段時程採電子資料申報。（第3
項）為醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險
醫事服務機構須於保險人通知後提供。」第7條規定：「保
險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項規
定所列情事者，保險人應依下列辦理暫付事宜：……」第10
條第1項規定：「保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫
療費用，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期
未能核定者，應先行全額暫付。」
㈢再按兩造簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約第3條：
「保險對象就醫時，乙方應核對其保險憑證與身分證明文件
相符後，於保險憑證加蓋戳記。乙方（指被上訴人）未於保
險憑證加蓋戳記者，該筆醫療費用甲方（指上訴人）不予支
付；如已核付者，甲方得在乙方申請之費用內扣還。」第15
條：「甲乙雙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生
主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等
規定辦理。」第16條：「（第1項）乙方申請支付醫療費用
，應檢具左列書據：一、醫療費用申請書表。二、個別診療
明細或電子方式申報資料。三、診療相關證明文件。前項醫
療費用申報作業並應配合甲方之規定，於階段性時程內，採
行電子資料申報。」第17條：「乙方當月份醫療費用，應於
次月20日前向甲方申請核付；……」第18條：「乙方如期申
報醫療費用資料經甲方檢核合乎規定者，甲方應予辦理暫付
事宜。……」第20條：「乙方申請之醫療費用（含補報），
甲方應於收到申請文件之日起60日內完成申請費用……之核
付。……甲方未能於第1項所定期限內核付者，得全額暫付
。」第25條規定：「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形
之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣
，若甲方發現乙方有短報者，應主動通知乙方：……五、其
他應可歸責於乙方之事由者。」
㈣本件原判決以被上訴人如期檢具系爭合約規定之書據向上訴
人申請核付醫療費用，經上訴人「檢核合乎規定」辦理暫付
事宜，倘上訴人認被上訴人申請之醫療費用，有系爭合約第
25條規定之情形之一，應予追扣，上訴人自應就應由被上訴
人負擔醫療費用之情形，予以調查並負舉證責任；經核將相
關就診資料，分為6種情形：Ⅰ、無電腦列印處方箋或收據
，僅在病歷或就診紀錄上手寫卡序。Ⅱ、無電腦列印收據或
病歷，僅附該診所書面聲明。Ⅲ、被上訴人未申報系爭重複
卡序。Ⅳ、由上訴人提供之相關資料無法看出卡序為何或未
記載卡序。Ⅴ、有電腦列印處方箋或收據。Ⅵ、上訴人未提
供資料供核，並以從上訴人提供之證據整體觀察，除其中「
Ⅴ」部分有其他醫療院所之處方箋或收據，且參以被上訴人
於上訴人訪查時坦稱有疏失等情，足以證明此部分被上訴人
確有因重複卡序而有虛報醫療費用情事外，其餘5種情形，
均不足以證明被上訴人確有重複卡序虛報醫療費用情事，自
難憑為追扣被上訴人系爭醫療費用之依據，固非無見。惟查
，原判決關於未確定部分，有以下之違背法令情事：
1.由前引法令規定及兩造簽訂全民健康保險特約醫事服務機
構合約之內容觀之，特約醫事服務機構於提供醫療服務完
畢後，得向保險人申請醫療費用之支付，惟應合於法令及
合約之規定，於保險憑證加蓋戳記、於病歷完整記載，並
應於一定時間內，檢具必要之書據，採行電子資料申報；
保險人則應於受理申請文件之日起60日內完成申請費用之
核付，縱未能於上開期限內核付者，則在形式審查檢核申
報醫療費用合乎規定下亦須辦理暫付（按：如認檢核合乎
規定係指經實質審查，則逕為核付即可，何須辦理暫付）
。然而，應予強調的是，全民健康保險制度，如擬追求永
續運作於不墜，惟有賴於保險人、保險對象及保險醫事服
務機構三方，均以誠實及信用方法，行使權利，履行義務
；因此，在保險醫事服務機構與保險人二方關係間，僅有
在其確實提供醫療服務且合於保險人之管控程序要求下，
始得主張其有請領醫療費用之權利。
2.查全民健康保險之保險憑證在採用現行晶片卡以前，係使
用紙本，其序號之登記，全賴醫療機構以手寫或電腦鍵入
，而或由於筆誤、鍵入錯誤，或由於漏蓋戳記、補卡等種
種因素，序號少量、零星之重複，實非可盡歸責於保險醫
療機構；然而當保險醫療機構所申報之序號，發生大量與
其他保險醫療機構申報者有所重複，而分別觀察各該其他
保險醫療機構並無相同異常情事時，且在已無法就保險憑
證紙本本身加蓋之戳記予以查證時，保險醫療機構自應就
其提供醫療服務之積極事實負客觀舉證之責任。本件原判
決以依系爭合約第16條、第17條第1項、第18條關於申報
、核付及暫付之相關約定，逕謂上訴人應就應由被上訴人
負擔醫療費用之情形，予以調查並負舉證責任，與證據法
則尚有不符，上訴意旨主張原判決此部分之違法，應屬可
採。
3.次查，原判決將上訴人所提重複序號之情形分為6類，並
僅採信其中「Ⅴ」部分（按此部分原判決被上訴人敗訴確
定），違反經驗法則與論理法則，茲說明如下：
⑴關於「Ⅰ、無電腦列印處方箋或收據，僅在病歷或就診
紀錄上手寫卡序」、「Ⅱ、無電腦列印收據或病歷，僅
附該診所書面聲明」及「Ⅴ、有電腦列印處方箋或收據
」之分類：原判決似依與被上訴人重複序號之其他醫療
服務機構有無電腦列印處方箋或收據，作此分類，惟如
前所述，在使用紙本保險憑證之時代，其序號之登記，
全賴醫療機構以手寫或電腦鍵入，是手寫或電腦列印，
不應在系爭待證事實上評價為不同之證明力。原判決既
參酌以被上訴人於上訴人訪查時自承有序號重複之情事
，據而認定「Ⅴ」部分被上訴人確有重複序號而有虛報
醫療費用之情事，何以其他醫療機構採用電腦列印以外
之手寫方式，即不可採信？依此邏輯，則本件被上訴人
之全部病歷均以手寫，是否全部均逕不予採信？
⑵關於「Ⅲ、被上訴人未申報系爭重複卡序」之分類：
查此分類中，除原判決附表編號132，業經江坤燦小兒
科診所出具說明係其誤植，原判決據以認定被上訴人未
申報系爭重複卡序之事實，於法並無不合外，其餘認定
均有以下之疑義：
①原判決附表編號41：原判決以被上訴人「所提病歷表
中無A4卡序」為由，惟查，依被上訴人提出之病歷記
載，被上訴人似於90年2月28日有作口腔潰瘍之處置
，然記載序號為A5，則此筆是否純係申報錯誤？是否
得更正為A5？有無仍與其他醫療機構發生序號重複之
情事？被上訴人既迄未申報A4之醫療服務，則被上訴
人何以得申請醫療費用？
②原判決附表編號148：原判決以被上訴人「未申報B3
卡序」為由，惟查原判決並未指出其係以何資料為據
，而依被上訴人提出之病歷記載亦無B3之記載，則被
上訴人既未就B3提供醫療服務，原判決復認被上訴人
未就B3申報，則上訴人予以追扣，於法何以不合？
③原判決附表編號151：原判決以被上訴人「未申報E6
卡序」為由，本院理由同②。
④原判決附表編號165：原判決以被上訴人「未申報C4
卡序」為由，惟查，依被上訴人提出之病歷記載，被
上訴人似於90年6月30日有作齒齦下括除術及根尖周X
光攝影之處置，然記載序號為C5，則此筆是否純係申
報錯誤？是否得更正為C5？有無仍與其他醫療機構發
生序號重複之情事？被上訴人既迄未申報C4之醫療服
務，則被上訴人何以得申請醫療費用？
⑤原判決附表編號167：原判決以被上訴人「未申報B1
卡序」為由，本院理由同②。
⑥原判決附表編號176：原判決以被上訴人「未申報A1
卡序」為由，惟查，依被上訴人提出之病歷記載，被
上訴人似於90年6月19日有作全口牙結石清除之處置
，然記載序號為A2，則此筆是否純係申報錯誤？是否
得更正為A2？有無仍與其他醫療機構發生序號重複之
情事？被上訴人既迄未申報A1之醫療服務，則被上訴
人何以得申請醫療費用？
⑦原判決附表編號183：原判決以被上訴人「未申報A3
卡序」為由，惟查，依被上訴人提出之病歷記載，被
上訴人似於90年6月14日有作後牙複合樹脂充填之處
置，然記載序號為A4，則此筆是否純係申報錯誤？是
否得更正為A4？有無仍與其他醫療機構發生序號重複
之情事？被上訴人既迄未申報A3之醫療服務，則被上
訴人何以得申請醫療費用？
⑶關於「Ⅳ、由上訴人提供之相關資料無法看出卡序為何
或未記載卡序」及「Ⅵ、上訴人未提供資料供核」之分
類：
承前所述，本件被上訴人應就其提供醫療服務之積極事
實負客觀舉證之責任，則原判決以此2理由逕認上訴人
負有給付醫療費用之義務，自有違誤。且查序號究應記
載於何文件或紀錄上，似未見有硬性之規定，則處方箋
或病歷上等上未記載序號，亦不能逕論以其他醫療機構
未就該序號提供醫療服務，更何況例如：
①原判決附表編號13：全民醫院病歷於日期戳旁清楚記
載序號「A1」。
②原判決附表編號16及83：被上訴人自行重複申報序號
A3，且金額均為2,780元，此無待上訴人提供任何資
料即明，惟查，依被上訴人提出之病歷記載，被上訴
人似於90年1月22日及90年3月21日均有作後牙複合樹
脂充填之處置，記載序號分別為A3及A4，則此2筆重
複序號是否可歸責於被上訴人？後者是否純係申報錯
誤？是否得更正為A4？有無與其他醫療機構發生序號
重複之情事？被上訴人既迄未申報A4之醫療服務，則
被上訴人何以得申請醫療費用？
㈤綜上，原判決未確定部分，僅其中如原判決附表編號132（
380元）及74、161、180（關於上訴人重複追扣漏未補付之
金額計8,540元），合計8,920元暨自91年2月15日起至清償
日止按年息5%計算之利息部分，無前述之違誤，上訴意旨求
予廢棄，為無理由，應予駁回；至其餘部分，原判決尚有如
前述之違背法令情事，上訴意旨求為廢棄，為有理由。又因
本件事證尚有未明，有由原審法院再為調查審認之必要，本
院無從自為判決；爰將原判決此部分廢棄，發回原審法院，
另為適法之裁判。
七、據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由。依行政訴
訟法第255條第1項、第256條第1項、第260條第1項，第98條
第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 4 月 29 日
最高行政法院第三庭
審判長法官 高 啟 燦
法官 黃 合 文
法官 張 瓊 文
法官 姜 素 娥
法官 王 碧 芳
以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 99 年 4 月 29 日
書記官 莊 俊 亨
資料來源：
最高行政法院裁判書彙編（99年版）第 299-317 頁