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法規資訊中央現行法規

行政/衛生/健保
中華民國101年4月23日
中華民國108年1月17日衛生福利部中央健康保險署健保醫字第1080000596號公告修正發布第四點至第六點及第七點附表四,並自108年2月1日起生效

修正內容

  • [修正]
  • 肆、參與資格:須為全民健保特約醫院,並依本方案規定據實登錄相關資料者。

  • [修正]
  • 伍、計畫構面
    一、急診重大疾病照護品質:
      針對急性心肌梗塞、重大外傷、嚴重敗血症患及到院前心跳停止病人,訂定到院一定時
      間內接受必要治療處置之標準及獎勵
     (一)急性心肌梗塞:
        主診斷碼(ICD-10-CM,以下同)為:I21.0-I21.3、I22.0-I22.1、I22.8-I22.9之
        病患,從進入急診後經檢查適合者,於90分鐘內接受緊急介入性心導管治療(診療
        項目為33076B至33078B經皮冠狀動脈擴張術)之個案 (door to balloon time<9
        0min)。
     (二)重大外傷:
        1.符合下列主診斷碼, ISS≧16之急診病人,從進入急診後2或4小時內進入開刀房
         接受緊急搶救手術或處置(詳附表一)之個案。
         主診斷碼:
         (1)T07
         (2)S00-S01、S03-S11、S13-S17、S19-S21、S23-S51、S53-S61、S63-S71、S73-S
          81、S83-S91、S93-S99、T79(前述第7位碼皆須為"A")
         (3)S02、S12、S22、S32、S42、S62、S92(前述第7位碼皆須為"A"或"B")
         (4)S52、S72、S82(前述第7位碼皆須為"A"或"B"或"C")
        2.體表面積>20%之重大燒傷,診斷為下列代碼,從進入急診後2或4小時內進入開
         刀房接受緊急搶救手術或處置(詳附表一)之個案。
         主診斷碼:T31.20-T31.99、T20.30XA-T20.39XA、T20.70XA-T20.79XA、T32.20-
              T32.99、T26.00XA-T26.92XA
     (三)嚴重敗血症:
        主診斷或次診斷碼如下所列,符合國際嚴重敗血症指引定義之急診敗血症病人,從
        進入急診後3小時內給與予第一劑抗生素及6小時內完成敗血症治療組套 (sepsis 
        bundle)同時申報:09059B乳酸檢查(或09135B乳酸–丙酮酸檢查)、收縮壓,及
        至少完成13016B及「13001C至13026C中之任 1項」細菌學及黴菌檢查之個案。
        主診斷或次診斷碼:A40.0、A40.1、A40.3、A40.8、A40.9、A41.01、A41.02、A41
                 .1、A41.2、A41.3、A41.4、A41.50、A41.51、A41.52、A41.5
                 3、A41.59、A41.81、A41.89、A41.9、R65.10、R65.11、R65.
                 20、R57.1、R57.8、R65.21
     (四)到院前心跳停止(OHCA):
        主診斷或次診斷碼為I46.2、I46.8、I46.9及R99,且出院時意識清醒(次診斷碼申
        報虛擬碼 I600000-I600003者)或存活出院(轉歸代碼為1、3、5、D、E、F、G、H
        、I、J、L者)之個案。
     (五)到院前心跳停止(OHCA)且轉院治療:
        主診斷或次診斷碼為I46.2、I46.8、I46.9及R99,於地區醫院急救恢復自發性循環
        後,因醫療需要轉診至其他適當醫院,並於 1小時內完成緊急處置或入住加護病房
        ,且出院時意識清醒(次診斷碼申報虛擬碼 I600000-I600003者)或存活出院(轉
        歸代碼為1、3、5、D、E、F、G、H、I、J、L者)之個案。
    二、轉診品質:
      為強化急診室重症病患上轉及穩定病患下轉之機制,針對符合轉診品質保證之個案,給
      予轉出及轉入醫院獎勵,希望透過有品質的轉診機制,使各急救責任醫院能各司其職,
      於第一時間依其能力完成病患醫療處置。
     (一)向上或平行轉診:中度或一般級急救責任醫院及地區醫院,因重大疾病之緊急狀況
        ,醫院照護能力未符需求,須轉診至上一級或同層級急救責任醫院或區域以上醫院
        接受專業處理。疾病主診斷包括急性心肌梗塞,急性腦中風、主動脈剝離、重大外
        傷須緊急手術、嚴重敗血症等(詳附表二)。
     (二)向下或平行轉診:重度級或中度級急救責任或區域以上醫院,為讓病床更有效率運
        用,將已收治一般急診常見疾病的穩定病人轉出至同等級或下一級急救責任院或同
        層級或下一層級之醫院之適當醫療機構。疾病主診斷包括上消化道出血,肺炎,泌
        尿道感染、肝硬化或肝昏迷、鬱血性心臟衰竭、軟組織之蜂窩組織炎等(詳附表三
        )。
     (三)轉診作業
        1.醫院應設有專責辦理轉診作業之窗口。
        2.轉出醫院:向病人說明轉診原因;填寫轉診同意書及轉診單。
        3.轉入醫院:接收醫院要同意,並提供必要醫療照護;填寫處置情形轉診回覆單。
     (四)獎勵方式:
        1.符合向上轉診或平行轉診之病人,每個案獎勵 1,000點。轉出與轉入醫院各給予
         50%。
        2.符合向下轉診之病人,可申報之獎勵如下:
         (1)每個案獎勵4,000點。轉出與轉入醫院各給予50%。
         (2)自醫學中心下轉之病患,得另申報以下費用:
          A.轉入醫院該次住院之基本診療費用(包括:急性病房病房費、護理費、醫師
           診察費及藥事服務費)得比照醫學中心標準支付,其差額以「醫學中心急診
           病患下轉住院獎勵」另行申報:區域醫院支付代碼P4609B,地區醫院支付代
           碼P4610B)。
          B.轉出醫院之主治醫師至轉入醫院探訪病人,直接與轉入醫院團隊成員溝通病
           情者,可申報「急性醫療醫院醫師訪視獎勵費(支付代碼P4611B)」,每次
           支付 1,000點,每次住院最多申報3次。
    三、急診處置效率
      本項係以各項效率指標為基礎加以比較獎勵,藉以提升急診處置效率,舒緩急診的壅塞
      。
     (一)觀察指標:
        1.非外傷病人檢傷分類各級住院比率
         定義:大於等於18歲非外傷病人住院(包含普通病房及加護病房)
         計算基準:由急診治療後住入同一醫院比率
         計算方式:分子:大於等於18歲非外傷該級住院人次
              分母:大於等於18歲非外傷該級病人次

         (大於等於18歲非外傷該級住院人次/大於等於18歲非外傷該級病人次)*100%

        2.外傷病人檢傷分類各級住院比率
         定義:處置碼介於 48001C-48035C之外傷病人住院(包含普通病房及加護病房)
         計算基準:由急診治療後住入同一醫院比率
         計算方式:分子:外傷病人該級住院人次
              分母:外傷病人該級病人次

         (外傷病人該級住院人次/外傷病人該級病人次)*100%

        3.兒科病人檢傷分類各級住院比率
         定義:小於18歲非外傷病人住院(包含普通病房及加護病房)
         計算基準:由急診治療後住入同一醫院比率
         計算方式:分子:小於18歲非外傷病人該級住院人次
              分母:小於18歲非外傷病人該級病人次

         (小於18歲非外傷病人各級住院人次/小於18歲非外傷病人各級病人次)*100%

     (二)壅塞指標:急診病人停留超過24小時之比率
        計算基準:病人到院時間–病人離院或住院時間
        計算方式:分子:急診病人停留超過24小時病人次
             分母:所有急診病人次

        (急診停留超過24小時病人次/所有急診病人次)*100%

     (三)效率指標
        3.1 完成急診重大疾病照護病人進入加護病房<6小時之人次
          計算基準:完成急診重大疾病照護病人轉入加護病房時間–其到達急診時間<
               6小時
          計算方式:完成急診重大疾病照護於六小時內轉入加護病房病人次

        3.2 檢傷一、二、三級急診病人轉入病房<8小時之比率
          計算基準:病人轉入同一家醫院病房時間–病人到達急診時間<8小時
          計算方式:分子:檢傷一、二、三級病人 8小時內住院人次
               分母:檢傷一、二、三級病人住院人次

          (檢傷一、二、三級 8小時內住院人次/檢傷一、二、三級病人住院人次)*1
          00%

        3.3 檢傷四、五級急診病人離開醫院<4小時之比率
          計算基準:病人離院時間–病人到達急診時間<4小時
          計算方式:分子:檢傷四、五級病人4小時內出院人次
               分母:檢傷四、五級級病人出院人次

          (檢傷四、五級病人 4小時內出院人次/檢傷四、五級病人出院人次)*100%

        3.4 地區醫院急診病人增加
          計算基準:以檢傷分類等級申報所有急診病人次計算
          計算方式:本年急診人次>上年急診人次
     (四)急診處置效率獎勵方式
        1.維持獎:壅塞指標小於或等於 1%,且當年度轉出比率低於同級醫院之50百分位
         之醫院,若當年度效率指標3.2及3.3,均維持在同級醫院前25百分位,給予20點
         乘以當年度急診檢傷一、二、三級病人次合計數獎勵,若單項指標達到,則給予
         1/2獎勵。
        2.進步獎:
         (1)壅塞指標大於1%之醫院:
          A.效率指標3.2及3.3較前一年度進步 8%以上:二項指標均達到者,每一醫院
           獎勵10點乘以當年度急診檢傷一、二、三級病人次合計數,若有單項指標達
           到,則給予1/2獎勵。
          B.效率指標3.2及3.3較前一年度進步10%以上:二項指標達到者,每一醫院獎
           勵30點乘以當年度急診檢傷一、二、三級病人次合計數,若有單項指標達到
           ,則給予1/2獎勵。
         (2)效率指標 3.4(地區醫院當年急診人次較上年增加):每增加1人次支給500點
          獎勵。針對新成立之地區醫院,急診增加人次採下列方式計算:
          A.有基期可比較之月份:計算較基期相同月份增加之人次。
          B.無基期可比較之月份:以該月份之「月平均人次」減「基期月份之月平均人
           次」,乘以「無基期月份數」。
        3.效率指標3.1(完成急診重大疾病照護病人進入加護病房<6小時):每人次給予
         5,000點獎勵。
     四、補助急診專科醫師人力
      (一)補助醫學中心、區域醫院急診專科醫師支援非同體系地區醫院急診服務:
         1.同體系醫院間(含委託經營)之支援不予補助,包括:
          同法人醫院體系、國軍退除役官兵輔導委員會醫院體系、國軍醫院體系、衛生
          福利部醫院體系、同醫學院附設醫院體系、同縣市政府所屬醫院體系、同醫院
          總分院(院區)。若對保險人認定有異議,醫院可舉證非屬同體系醫院,經保
          險人分區業務組同意後認定。
         2.補助方式:
          (1)以急診專科醫師支援急診之班次計算,每人次每月補助上限3萬點。
          (2)支援人力計算方式:以全院每月急診專科醫師支援急診服務班次之總和,每
           15班算 1人次(1班至少8小時)。支援不足1人次則依班次比例核算。
          (3)派出支援醫院與接受支援醫院皆可接受本項補助。
         3.支援規定:
          支援醫師均應依醫事法規相關規定向當地衛生主管機關辦理報備支援,並請醫
          師考量負擔能力提供支援服務。
      (二)補助地區醫院增聘急診專科醫師人力:
         1.補助方式:
          當年度地區醫院每增聘 1名急診專科醫師執行急診業務,每人每月補助3萬點
          。
         2.增聘急診專科醫師人數計算方式:
          (1)該地區醫院當年每月平均執業登記急診專科醫師人數與前一年每月平均執業
           登記急診專科醫師人數相比較。
           以104年為例:【104年每月10日該院有效執業登記急診專科醫師人數總和÷
           12個月】減【103 年每月10日該院有效執業登記急診專科醫師人數總和÷12
           個月】
          (2)增聘醫師未滿1人則依比例核算。
      (三)前述兩項補助合計,每家醫院全年申請上限為 1,800,000點,超過點數不予補助
         。
      (四)本補助不適用對象:
         1.「全民健康保險醫療資源不足地區之醫療服務提升計畫」、「醫院總額結算執
          行架構之偏遠地區醫院認定原則」之保障醫院。
         2.「全民健康保險跨層級醫院合作計畫」補助之門診支援服務。
         3.衛生福利部醫事司「醫學中心或重度級急救責任醫院支援離島及醫療資源不足
          地區醫院緊急醫療照護服務獎勵計畫」及「緊急醫療資源不足地區改善計畫」
          之補助醫師或補助開診費用。
      (五)地區醫院醫療利用監測指標:
         1.接受本方案補助之急診專科醫師急診看診量:
          (1)指標定義:
           當年度接受補助之地區醫院支援及增聘急診專科醫師,平均每位醫師每月急
           診申報件數。
          (2)目標值:大於去年同期值。
         2.接受醫學中心、區域醫院下轉急診案件之七日內回轉比率:
          (1)指標定義:
           分子:地區醫院接受醫學中心、區域醫院下轉之急診案件,七日內回轉醫學
              中心、區域醫院之急診件數。
           分母:地區醫院接受醫學中心、區域醫院下轉急診件數。
          (2)目標值:不超過3%。

  • [附表]
  • 附表一-緊急搶救手術或處置

  • 附表二-向上轉診或平行轉診疾病別

  • 附表三-向下轉診或平行轉診疾病別

  • [修正]
  • 陸、醫療費用申報、支付及審查
    一、急診重大疾病照護及轉診品質獎勵申報規定如下
     (一)急診重大疾病照護品質方面:採每月申報,醫令類別為 「2」。
        1.第一項急性心肌梗塞疾病完成照護個案:以代碼P4601B「急性心肌梗塞照護獎勵
         」申報,支付點數6,000點。
        2.第二項重大外傷疾病完成照護個案:進入急診後 2小時內進入開刀房接受緊急搶
         救手術或處置者,以代碼P4612B「重大外傷照護獎勵_ 2小時內」申報,支付點
         數10,000點;進入急診後_ 4小時內進入開刀房接受緊急搶救手術或處置者以代
         碼P4613B「重大外傷照護獎勵_4小時內」申報,支付點數2,000點。(兩者擇一
         申報)
        3.第三項嚴重敗血症疾病完成照護個案:以代碼P4602B「嚴重敗血症照護獎勵」申
         報,支付點數2,000點。
        4.第四項OHCA完成照護個案:出院時意識清醒者以代碼P4614B「OHCA照護獎勵 _清
         醒出院」申報,支付點數30,000點;存活出院者以代碼P4615B「OHCA照護獎勵_
         存活出院」申報,支付點數10,000點(兩者擇一申報)
        5.第五項OHCA且轉院治療完成照護個案:
         (1)轉出院所:以代碼P4616B「OHCA轉出院所照護獎勵」申報,醫令類別填報 G,
          支付點數填報0,d55「轉往之醫事服務機構」需填報轉往之院所代號。由保險
          人依轉入院所申報及VPN 登錄內容進行勾稽後,依病患出院實際狀況每季統一
          補付費用(點數同轉入院所)。
         (2)轉入院所:以病人出院時狀態申報,清醒出院者以代碼P4617B「OHCA轉入院所
          照護獎勵_清醒出院」申報,支付點數15,000點;存活出院者以代碼P4618B「
          OHCA轉入院所照護獎勵_存活出院」申報,支付點數 5,000點。P4617B及P461
          8B兩者不得同時申報,且住診申報格式d107「轉入服務機構代號」需填報轉診
          來源院所代號。
     (二)轉診品質獎勵方面:
        1.上轉個案:採每月申報,醫令類別為「2」。
         (1)轉出醫院:以代碼P4603B「急診上轉轉出醫院獎勵」申報,支付點數500點。
         (2)接受轉診醫院:以代碼P4604B「急診上轉轉入醫院獎勵」申報,支付點數 500
          點。
        2.下轉個案:採每月申報,醫令類別為「2」。
         (1)轉出醫院:以代碼P4605B「急診下轉轉出醫院獎勵」申報,支付點數 2,000點
          及P4611B「急性醫療醫院醫師訪視獎勵費」1,000點。
         (2)接受轉診醫院:以代碼P4606B「急診下轉轉入醫院獎勵」申報,支付點數2,00
          0點及P4609B-P4610B「醫學中心急診病患下轉住院獎勵」。
        3.平轉個案:採每月申報,醫令類別為「2」。
         (1)轉出醫院:以代碼P4607B「急診平轉轉出醫院獎勵」申報,支付點數500點。
         (2)接受轉診醫院:以代碼P4608B「急診平轉轉入醫院獎勵」申報,支付點數 500
          點。
    二、年度結束後 4月底前,辦理前一年度急診處置效率獎勵、急診專科醫師人力補助結算作
      業,急診專科醫師人力補助以撥入接受支援之地區醫院為原則。本方案各項獎勵以每點
       1元為上限,若有超支,則以浮動點值支付。
    三、醫療費用申報、暫付、審查及核付,依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審
      查辦法規定辦理。
    四、經保險人審查發現登載不實者,除不支付方案相關費用外,經確證日起至次年底不納入
      本方案之獎勵。
    五、未達醫學中心評鑑基準急診48小時置留率三年「達零或小於同儕平均值」之目標,經主
      辦機關調降其醫院評鑑合格類別或註銷評鑑合格資格者,當年度不予撥付急診處置效率
      獎勵金。

  • [修正]
  • 柒、品質資訊之登錄
    一、參加本方案醫院應依規定,於保險人健保資訊網服務系統之 VPN登載急診重大疾病照護
      品質及轉診品質相關資料,格式如附表四(建置於健保資訊網服務系統https://10.253
      .253.243/iwpe0000/iwpe0000s01.aspx),如健保相關資料未及時登錄或登錄不全者,
      不予支付相關費用。
    二、醫學中心、區域醫院急診專科醫師支援非同體系地區醫院急診服務中,地區醫院(接受
      支援醫院)應於每月申報時,一併將接受醫師支援明細資料登錄於健保資訊網服務系統
      VPN中。
    三、有關資料登錄作業,因重大行政或系統問題導致延誤或錯誤者,由保險人分區業務組衡
      酌處理,且同醫院一年不得超過1次。

  • [附表]
  • 附表四-全民健康保險急診品質方案獎勵個案登錄系統(VPN)必要欄位表

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