解釋令函

公告修正「全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約藥局適用）」發文機關：中央健康保險局
發文字號：中央健康保險局89.5.24.健保醫字第89005626號
發文日期：民國89年5月24日主旨：公告修正「全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約藥局適用）」條文。
公告事項：如附件
附件：
全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約藥局適用）
中央健康保險局（以下簡稱甲方）依全民健康保險法（以下簡稱健保法）
及有關法令規定特約（以下簡稱乙方）為甲方特約醫事服務機構，類別為特約藥
局。雙方約定事項如左：
第一條甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構
特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康
保險（以下簡稱本保險）藥事服務事宜。
甲乙雙方依法得主張實體與程序之權利，不因前項規定而受影響。
第二條保險對象持甲方特約醫院、診所交付之處方箋至乙方調劑，乙方應依藥
事專業知識悉心調劑，妥善交付藥品並予適切之用藥指導。
第三條保險對象持甲方特約醫院、診所交付之處方箋至乙方調劑，乙方因限於
藥品品項無法提供完整調劑時，應即告知保險對象並予轉介至適當之特約藥局。
第四條保險對象持甲方特約醫院、診所交付之處方箋至乙方調劑，乙方均應予
以記錄，並至少保存一年，以備甲方查核。
第五條保險對象持甲方特約醫院、診所交付之處方箋至乙方調劑，乙方應核對
其處方箋與保險憑證暨查核處方效期、醫師簽章等資料無誤後，始予調劑給藥。
第六條保險對象持甲方特約醫院、診所交付之處方箋至乙方調劑，未及攜帶保
險憑證者，乙方應先予調劑，收取藥事費用，並掣給收據。保險對象於七日內（
不含例假日）補驗保險憑證，乙方應退還所收之藥事費用。
第七條乙方無正當理由，不得拒絕保險對象請求處方調劑；惟經認定有疑義而
無法詢明原處方醫師者，應予告知保險對象並記錄處方內容存檔備查。
第八條乙方於特約後，如原特約申請書填報內容變動，應於三十日內憑當地衛
生主管機關核准變更登記證明，向甲方報備。
前項人員異動如不符藥局開業規定時，乙方應即停止處方調劑。
第九條乙方承辦本保險藥事給付事宜，應依據本保險主管機關核定之醫療費用
支付制度、支付標準及藥價基準辦理。
第十條乙方申請支付藥事費用，應採電子資料方式辦理，並於次月二十日前檢
附藥事費用申請書表向甲方申報。
採連線或媒體申報費用者，當月份費用得分一日至十五日及十六日至月底兩段，
於規定時段向甲方完成申報，並應分別於次月五日及次月二十日前填送醫療費用
申請書表，向甲方申請核付。
乙方申請支付藥事費用，逾越前項申請期限二年者，甲方不予核付。乙方之藥事
費用如非屬違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條、第三十
四條、第三十五條及本合約第二十條規定者，自甲方受理乙方之申請費用案、申
復案起逾二年未處理完成者，其藥事費用不應追扣。
乙方如有積欠保險費及其利息、滯納金，經二次催繳後逾期仍未繳納者，甲方得
以支付之藥事費用抵扣。
第十之一條保險對象積欠部分負擔費用，得依健保法第三十八條規定辦理。
第十一條乙方如期申報之藥事費用，且資料經甲方檢核合乎規定者，甲方應予
辦理暫付事宜。
前項暫付作業依左列暫付成數辦理：
乙方於規定期限內申報費用，甲方應於收到申請文件之日起，十五日內暫付。
前開乙方如期申報之藥事費用，資料不符規定須更正者，甲方應於期限內（自受
理日起十日內）通知乙方。自甲方退件通知日起，乙方於十日內補正者，甲方依
規定辦理暫付事宜。暫付日期之計算以補正資料送達日起算。甲方通知日及乙方
補正日之計算均含例假日。
第十二條甲方撥付藥事費用，均採轉帳方式辦理，乙方應以其開業執照名稱在
甲方委託收付業務之金融機構開立帳戶後，主動通知甲方；帳戶變更時亦同。
第十三條乙方申請之藥事費用（含補報），甲方應於收到申請文件之日起六十
日內完成申請費用之核付。
前項申報案件，須補件或更正資料者，其核付日期自補件或更正資料送達之日起
算。乙方如採電子資料申報者，甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。
俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之藥事費用內逕予追扣。
乙方依規定申報保險藥事費用，手續齊全，而甲方未能於本合約所定六十日期限
內完成暫付或核付手續時，應依民法規定之利率支付遲延利息。但因不可歸責於
甲方之事由，致未於期限內完成暫付或核付手續時，甲方不負延遲責任。
第十三條之一乙方申請之藥事費用，有左列各款情形之一者，甲方應停止暫付
：
一、停辦、停止特約或終止特約者。
二、虛報、浮報藥事費用有違法之嫌、經檢察官起訴或法院判決者。
三、涉有容留未具藥師資格人員為保險對象調劑，經甲方訪查事證明確或檢調單位偵（調
）查中者。
前項甲方為處分時，該筆藥事費用已暫付或核付，甲方得於應不予支付或扣罰之金額
範圍內，逕由處分時尚未核付部分、處分時當期及後續各期之藥事費用中扣抵之。
乙方因涉有虛報、浮報費用，經甲方訪查或檢調單位偵（調）查中者，由甲方視
特約藥局債權債務情況，核定暫付成數。
乙方因有第一項不予支付或扣罰費用情事時，於案件確定前，得提供足額擔保，請求
甲方撥付應核付之藥事費用。前項之擔保，以甲方同意之無記名式政府債券或銀行無
記名式可轉讓定存單為限。
乙方因第一項不予支付或扣罰費用案件，於確定乙方無受處分之理由時，甲方應於確
定之日起七日內，退還乙方之擔保物，並於確定之日起六十日內，撥付應核付乙方之
藥事費用。
第十三條之二乙方有本合約第十三條之一第一項及第三項情事者，已屆規定核付期
限仍未核付，甲方得視乙方債權債務情況，核定核付成數。
第十三條之三甲方辦理暫停藥事費用暫付、核付之期間與金額，以違規及扣罰金額
為範圍。
第十三條之四乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算
。
前項合約終止之結算，乙方如未涉及違規處分，甲方應於合約終止之日起六十日內完
成。乙方如係涉及違規處分，甲方應俟處分相關事項確認後，於六十日內完成結算。
第十三條之五乙方對甲方之停止特約或終止特約之處分，已依本合約第二十一條第
三項申請暫緩執行並獲甲方之同意，乙方仍應依本合約之規定申報藥事費用。乙方並
得提供足額之擔保，請求甲方依本合約之規定暫付或核付藥事費用。
前項之擔保物適用本合約第十三條之一第五項之規定。
乙方因第一項甲方之處分並准予提供擔保暫緩執行，於確定乙方無受處分之理由時，
甲方應於確定之日起七日內，退還乙方之擔保物，並於確定之日起六十日內，撥付應
核付乙方之藥事費用。
甲乙雙方應依本合約之規定及本於合作精神，遵守法令執行本保險之相關業務，甲方
並應以輔導和宣導為重點，並以促進乙方業務正常為目的，若甲方認為乙方涉有違約
情事時，應以明確事證認定並給予乙方說明之機會，以示公允；另甲方為本合約之處
分時，對於乙方有利及不利之情形，應一律注意。
第十四條乙方申請藥事費用案件，甲方得採抽樣方式審查，其抽樣審查作業依「全
民健康保險醫療費用審查作業要點」規定辦理。
對於新變更之全民健康保險醫療費用審查注意事項、全民健康保險藥品給付規定及相
關審查規定，發文日為十五日以前，次月生效，十六日以後發文，於次次月生效，該
審查規定不得追溯發文日前之費用。
第十五條乙方對醫療服務案件審查結果有異議時，得於核定通知到達之日起六十日
內，列舉理由申請複審，並以一次為限，逾期以自願放棄論。
甲方應於收到複審申請文件之日起六十日內核定；惟因複審需要乙方提供個案藥歷等
資料者，其核定日期自相關資料送達之日起算。屆期未能核定者，應先行全額暫付。
乙方對甲方複審結果仍有異議時，得依全民健康保險爭議事項審議辦法規定，向本保
險爭議審議委員會申請審議。
第十五條之一本保險開辦後，薪資指數，消費者物價指數加權平均年成長幅度累計
超過百分之三時，甲方應依照行政院公告前一年度之公務人員薪資調整幅度、消費者
物價指數及平均投保金額成長指數檢討支付標準。
甲乙雙方應每年檢討調整醫療費用支付標準之點值至少一次，年度調整時，人力成本
部分應在行政院公告前一年度公務人員薪資調整幅度之日起三個月內擬訂調整原則，
非人力成本部分應在行政院主計處公告前一年度消費者物價指數之日起三個月內擬訂
調整原則；若於三個月內無法達成協議，則報請本保險主管機關核定。
第十六條乙方申請之藥事費用，經甲方查核有左列各款情形之一者，甲方不以該等
事由核扣乙方費用。
一、保險效力開始前、停止後發生保險事故，投保單位填發保險憑證供保險對象就醫，並
前往乙方領藥者。
二、保險對象持用不實之處方箋領藥時，乙方難以辨認該處方箋之真偽而交付藥品者。
三、其他非可歸責於乙方之事由者。
第十七條乙方申請之藥事費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核
發現已核付者，應予追扣。
一、處方箋與保險憑證之相關資料不符，乙方仍予以受理者。二、保險對象領藥，持用偽
造、變造或其外觀上足以辨認為不實處方，乙方仍予調劑者。
三、未依照處方調劑者。
四、乙方對保險對象之調劑不屬於本保險給付範圍者。
五、經甲方通知乙方為暫行拒絕給付之保險對象，乙方仍予受理調劑，並申報費用者。
六、乙方之藥事人員逕駐特約院所調劑處方，未有交付處方之事實。
七、其他應可歸責於乙方之事由者。
第十八條甲方為審查保險給付需要，得請乙方提供說明，或派員赴乙方查詢或借調
調劑紀錄、處方箋、帳冊、簿據等有關文件，乙方應詳實說明並提供有關文件及資料
，不得藉故拒絕。
前項甲方所派人員，應出示敘明訪查目的之公文及訪查身分證明文件，否則乙方得予
拒絕。
第十九條乙方有左列情事之一，或有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第
三十二條規定情事之一者，甲方應予糾正。
一、無故拒絕保險對象申請處方調劑。
二、未製作及保存處方調劑紀錄。
三、違反本合約第五條或第六條之規定者。
四、處方箋字跡不明或有缺藥等問題，未經洽詢原處方醫師，逕予調劑，造成錯誤者。
五、申報藥品進貨資料未依甲方規定註明附贈之藥品品項、數量及單價者。
第二十條乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條、第三十四
條及第三十五條規定情事之一者，甲方應分別予以扣罰二倍違規部分之醫療費用、停
止特約一至三個月或終止特約。
乙方經甲方依本合約第十九條規定，受三次糾正後，再有同條規定情事之一者，停止
特約一至三個月。
第二一條乙方對甲方所為之糾正、停止特約或終止特約之通知，如有不服，得於甲
方文到之日起十日內，檢具相關事證，提出異議，但以一次為限。甲方應於收到乙方
異議書後三十日內重行審核，認為有理由者，應變更或撤銷原通知。
甲方對於前項之重行審核，必要時，得進行實地訪查。
前條之停止特約或終止特約，甲方得依乙方之申請，暫緩執行。
第二二條乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條規定之情事
，其應扣罰之醫療費用，甲方得於乙方應領之費用中逕行扣除。
第二三條乙方因遷址或歇業，經衛生主管機關註銷原有開業執照者，自註銷之日起
終止合約。但同一鄉、鎮、市、區遷移地址且檢具衛生主管機關核發之開業執照影本
，向甲方辦理核備者，不在此限。
第二四條乙方變更藥局名稱，應檢具衛生主管機關核發之開業執照影本，向甲方辦
理特約藥局名稱變更事宜。
乙方變更主持之藥事人員者，自衛生主管機關核定變更日起，視同特約主體變更，甲
乙雙方應終止合約。
第二五條乙方在合約期滿，符合全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十
一條第一項規定，且乙方之藥事人員於特約期間均接受四十八小時繼續教育者，得續
約之。
乙方符合前項資格，未於合約期滿前以書面向甲方為不續約之意思表示者，視為繼續
特約。
本合約有效期間內，乙方得於一個月前以書面通知甲方終止本合約。
本合約有效期間內，乙方如有違反健保法規及本合約規定者，甲方於合約期滿後，仍
得依本合約及相關規定執行或處分。
第二六條本合約有關訴訟案件，雙方合意以乙方位於甲方各分局所在地之地方法院
為第一審管轄法院。
第二七條甲乙雙方因合約之解釋、執行所生非關行政處分事項具體私權爭議，得依
仲裁法之規定提付仲裁。
第二八條本合約有效期間自年月日起至年月日止。
第二九條本合約如有未盡事宜，經甲乙雙方同意，得以附約或換文補充之，其效力
與本合約同。
第三十條本合約一式兩份，甲乙雙方各執一份為憑。
立合約人
甲方：中央健康保險局
總經理：賴美淑
地址：台北市信義路三段一四０號
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