解釋令函

公告「全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約物理治療所適用）」發文機關：中央健康保險局
發文字號：中央健康保險局90.7.2. 健保醫字第0900027027號
發文日期：民國90年7月2日主旨：公告「全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約物理治療所適用）」。
公告事項：如附件
附件：
全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約物理治療所適用）
全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約物理治療所適用）
中央健康保險局（以下簡稱甲方）依全民健康保險法（以下簡稱健保法）及有關
法令規定特約（以下簡稱乙方）為甲方特約醫事服務機構，特約類別為特約物理
治療所。
雙方約定事項如左：
第一條甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構
特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康
保險（以下簡稱本保險）醫療業務。甲乙雙方依法得主張實體與程序之權利，不
因前項規定而受影響。
第二條保險對象就醫時，乙方應依醫學專業知識及專長予以悉心診治，妥善照
護，並依照醫療法等規定辦理轉診相關事宜。
第三條保險對象持甲方特約醫院、診所交付之處方至乙方接受物理治療，乙方
應核對其處方與保險憑證暨查核處方效期、醫師簽章等資料無誤後，始予評估及
治療。
第四條保險對象持甲方特約醫院、診所交付之處方至乙方接受物理治療，未及
攜帶保險憑證者，乙方應先予評估、治療，收取評估、治療費用，並掣給收據。
保險對象於七日內（不含例假日）補驗保險憑證，乙方應退還所收之評估、治療
費用。
第五條乙方無正當理由，不得拒絕為保險對象提供物理治療；乙方對於醫師開
具之處方，如有疑點，應詢明醫師確認後，始得施物理治療。
第六條乙方經核對就醫者保險憑證與身分證明文件後，發現有冒名就醫等不當
行為時，乙方應拒絕其以保險身分就醫。
第七條乙方於特約後，如原特約申請書填報內容變動，應於三十日內憑當地衛
生主管機關核准變更登記證明，向甲方報備。
前項人員異乘如不符物理治療所開業規定時，乙方應即停止辦理健保物理治療業
務。
第八條乙方依甲方特約醫療院所開立之處方向甲方申報費用，經甲方審核有不
符合規定並屬乙方責任者，甲方應於乙方申請之費用中扣還；若屬甲方特約醫療
院所責任者，甲方應向甲方特約醫療院所扣除。
第九條保險對象積欠部分負擔費用，得依健保法第三十八條規定辦理。
第十條乙方應協助甲方有關代辦勞工保險職業傷病醫療給付及強制汽車責任保
險代位求償所須表單之收繳、填報等事宜。
第十一條甲乙雙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之
醫療費用支付制度、支付標準等規定辦理。
第十二條乙方申請支付醫療服務費用，應檢具左列書據：
一、醫療服務點數申報總表。
二、醫療服務點數清單。
三、醫療服務醫令清單。
前項醫療服務費用申報應採行電子申報。
為醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，乙方須於甲方通知後提供。
第十三條乙方申請支付醫療服務費用，應於次月二十日前檢附第十二條第一項所列
文件向甲方申報。
前開當月份醫療服務費用得分一日至十五日及十六日至月底兩段，於規定時段向甲方
完成申報，並應分別於次月五日及次月二十日前填送醫療服務點數申請總表，向甲方
申請核付。
乙方未依前開規定期限申報者，甲方應不予暫付申報當月醫療服務費用。
乙方申請支付醫療服務費用，逾越前項申請期限二年者，甲方不予核付。乙方之醫療
服務費用如非屬違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條、第三十
四條、第三十五條及本合約第二十九條規定者，自甲方受理乙方之申請費用案、申復
案起逾二年者，其醫療服務費用甲方不應追扣。
乙方如有積欠保險費及其利息、滯納金，經二次催繳後逾期仍未繳納者，甲方得以支
付之醫療服務費用抵扣。
第十四條乙方如期申報之醫療服務費用，且資料經甲方檢核合乎規定者，甲方應予
辦理暫付事宜。
前項暫付作業依左列暫付成數辦理：
核付紀錄滿三個月以上者，以最近三個月核減率之平均值為計算基準。
未有核付紀錄或核付紀錄未滿三個月者，暫付九成。
乙方如期申報且通過甲方檢核之醫療服務費用；甲方應於收到申請文件之日起，十五
日內暫付。
前開乙方如期申報之醫療服務費用，資料不符規定須更正者，甲方應於期限內（自受
理日起十日內）通知乙方。自甲方退件通知日起，乙方於十日內補正者，甲方依規定
辦理暫付事宜。暫付日期之計算以補正資料送達日起算。甲方通知日及乙方補正日之
計算均含例假日。
第十五條甲方撥付醫療服務費用，均採轉帳方式辦理，乙方應以其負責物理治療師
及醫事服務機構名義在甲方委託收付業務之金融機構開立帳戶後，主動通知甲方；帳
戶變更時亦同。
第十六條乙方申請之醫療服務費用（含補報），甲方應於收到申請文件之日起六十
日內完成申請費用之核付。
前項申報案件，須補件或更正資料者，其核付日期自補件或更正資料送達之日起算。
乙方如期申報之醫療服務費用，甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。俟審
核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療服務費用內逕予追扣。
乙方依規定申報保險醫療服務費用，手續齊全，而甲方未能於本合約所定六十日期限
內完成暫付或核付手續時，應依民法規定之利率支付遲延利息。但因不可歸責於甲方
之事由，致未於期限內完成暫付或核付手續時，甲方不負延遲責任。第十七條乙方
申請之醫療服務費用，有左列各款情形之一者，甲方應停止暫付：
一、停辦、停止特約或終止特約者。
二、虛報、浮報醫療服務費用有違法之嫌，經檢察官起訴或法院判決者。
三、涉有容留未具物理治療人員資格之人員為保險對象提供物理治療，經甲方訪查事證明
確或檢調單位偵（調）查中者。
前項甲方為處分時，該筆醫療服務費用已暫付或核付，甲方得於應不予支付或扣減之
金額範圍內，逕由處分時尚未核付部分、處分時當期及後續各期之醫療服務費用中扣
抵之。
乙方因涉有虛報、浮報費用，經甲方訪查或檢調單位偵（調）查中者，由甲方視乙方
債權債務情況，核定暫付成數。
乙方因有第一項不予支付或扣減費用情事時，於案件確定前，得提供足額擔保，請求
甲方撥付應該付之醫療服務費用。前項之擔保，以甲方同意之無記名式政府債券或銀
行無記名式可轉讓定存單為限。
乙方因第一項不予支付或扣減費用案件，於確定乙方無受處分之理由時，甲方應於確
定之日起七日內，退還乙方之擔保物，並於確定之日起六十日內，撥付應核付乙方之
醫療服務費用。
第十八條乙方有本合約第十七條第一項及第三項情事者，已屆規定核付期限仍未核
付，甲方得視乙方債權債務情況，核定核付成數。
第十九條甲方辦理暫停醫療服務費用暫付、核付之期間與金額，以應扣減及應核扣
金額為範圍。
第二十條乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。
前項合約終止之結算，乙方如未涉及違規處分，甲方應於合約終止之日起六十日內完
成。乙方如係涉及違規處分，甲方應俟處分相關事項確認後，於六十日內完成結算。
第二一條乙方對甲方之停止特約或終止特約之處分，已依本合約第三十條第三項申
請暫緩執行並獲甲方之同意，乙方仍應依本合約之規定申報醫療服務費用。乙方並得
提供足額之擔保，請求甲方依本合約之規定暫付或核付醫療服務費用。
前項之擔保物適用本合約第十七條第五項之規定。
乙方因第一項甲方之處分並准予提供擔保暫緩執行，於確定乙方無受處分之理由時，
甲方應於確定之日起七日內，退還乙方之擔保物，並於確定之日起六十日內，撥付應
核付乙方之醫療服務費用。
甲乙雙方應依本合約之規定及本於合作精神，遵守法令執行本保險之相關業務，甲方
並應以輔導和宣導為重點，並以促進乙方業務正常為目的，若甲方認為乙方涉有違約
情事時，應以明確事證認定並給予乙方說明之機會，以示公允；另甲方為本合約之處
分時，對於乙方有利及不利之情形，應一律注意。
第二二條乙方申請之醫療服務費用，甲方得採抽樣方式審查，其審查作業依全民健
康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法規定辦理。
第二三條乙方對醫療服務案件審查結果有異議時，得於核定通知到達之日起六十日
內，列舉理由申請複審，並以一次為限，逾期以自願放棄論。
甲方應於收到複審申請文件之日起六十日內核定；惟因複審需要乙方提供個案病歷等
相關資料者，其核定日期自相關資料送達之日起算。屆期未能核定者，應先行全額暫
付。
乙方對甲方複審結果仍有異議時，得依全民健康保險爭議事項審議辦法規定，向本保
險爭議審議委員會申請審議。
第二四條本保險開辦後，薪資指數、消費者物價指數加權平均年成長幅度累計超過
百分之三時，甲方應依照行政院公告前一年度之公務人員薪資調整幅度、消費者物價
指數及平均投保金額成長指數檢討支付標準。
甲乙雙方應每年檢討調整醫療費用支付標準之點值至少一次，年度調整時，人力成本
部分應在行政院公告前一年度公務人員薪資調查幅度之日起三個月內擬訂調整原則，
非人力成本部分應在行政院主計處公告前一年度消費者物價指數之日起三個月內擬訂
調整原則；若於三個月內無法達成協議，則報請本保險主管機關核定。
第二五條乙方申請之醫療服務費用，有左列各款情形之一者，甲方不以該等事由核
扣乙方費用。
一、保險效力開始前、停止後發生保險事故，持保險憑證前往乙方就醫者。
二、投保單位未依健保法及其有關法令規定發給保險憑證者。三其他非可歸責於乙方之
事由者。
第二六條乙方申請之醫療服務費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方
查核發現已核付者，應予追扣，若甲方發現乙方有短報者，應主動通知乙方：
一、保險對象之保險憑證相關資料不全，乙方仍予受理診療者。
二、乙方對保險對象之診療不屬於全民健康保險醫療給付範圍者。
三、乙方受理保險憑證時，未依本合約第三條規定確實核對保險對象身分證明之文件者。
四、經甲方通知乙方為暫行拒絕給付之保險對象，乙方仍予受理診療，並申報費用者。
五、其他應可歸責於乙方之事由者。
第二七條甲方為審查保險給付需要，得請乙方提供說明，或派員赴乙方查詢或借調
病歷紀錄、帳冊、簿據等有關文件，乙方應詳實說明並提供有關文件及資料，不得藉
故拒絕。
前項甲方所派人員，應出示敘明訪查目的之公文及訪查身分證明文件，否則乙方得予
拒絕。
第二八條乙方有左列情事之一或有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三
十二條規定情事之一者，甲方應予違約記點。一未製作及保存處方紀錄。
二、違反本合約第三條或第四條之規定者。
三、處方字跡不明或有其他問題，未經洽詢原處方醫師，逕予治療，造成錯誤者。
第二九條乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條、第三十四
條及第三十五條規定情事之一者，甲方應分別予以扣減二倍違規部分之醫療費用、停
止特約一至三個月或終止特約。
乙方經甲方依本合約第二十八條規定，受三次違約記點後，再有同條規定情事之一者
，停止特約一至三個月。
第三十條乙方對甲方所為之違約記點、扣減、停止特約或終止特約之通知，如有不
服，得於甲方文到之日起十日內，檢具相關事証，提出異議，但以一次為限。甲方應
於收到乙方異議書後三十日內重行審核，認為有理由者，應變更或撤銷原通知。甲方
對於前項之重行審核，必要時，得進行實地訪查。
前條之停止特約或終止特約，甲方得依乙方之申請，暫緩執行。
第三一條乙方因有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條規定之情
事，其應扣減之醫療費用，甲方得於乙方應領之醫療費用中逕行扣除。
第三二條乙方因遷址或歇業，經衛生主管機關註銷原有開業執照者，自註銷之日起
終止合約。但同一鄉、鎮、市、區遷移地址且檢具衛生主管機關核發之開業執照影本
，向甲方辦理核備者，不在此限。
第三三條乙方變更機構名稱，或公立物理治療所、財團法人之物理治療所變更負責
人時，應檢具衛生主管機關核發之開業執照影本，向甲方辦理備查。
乙方變更負責物理治療師者，自衛生主管機關核定變更日起，視同特約主體變更，甲
乙雙方應終止合約。
第三四條乙方在合約期滿，符合全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第六條
得續約之規定且未於期滿前以書面向甲方為不續約之意思表示者，視為繼續特約。
本合約有效期間內，乙方得於一個月前以書面通知甲方終止本合約。
本合約有效期間內，乙方如有違反健保法規及本合約規定者，甲方於合約期滿後，仍
得依本合約及相關規定執行或處分。
第三五條本合約有關訴訟案件，雙方合意以乙方位於甲方各分局所在地之地方法院
為第一審管轄法院。
第三六條甲乙雙方因本合約之解釋、執行所生非關行政處分事項之具體私權爭議，
得依仲裁法之規定提付仲裁。
第三七條本合約有效期間自年月日起至年月日止。
第三八條本合約如有未盡事宜，經甲乙雙方同意，得以附約或換文補充之，其效力
與本合約同。
第三九條本合約一式兩份，甲乙雙方各執一份為憑。
所醫事機構代號：
型代表人：
印負責物理治療師：
│ 戶籍地址：
──┘ 身分證號：

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