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法規資訊中央現行法規

行政/衛生/健保
中華民國102年1月8日
中華民國102年7月29日衛生福利部中央健康保險署健保醫字第1020033493號公告修正發布第五點、第七點;並自102年7月23日生效

修正內容

  • [修正]
  • 伍、減計原則
    一、牙醫門診特約醫療院所,有本方案第伍點第四項第(一)款情形之一者,不予核發品質
      保證保留款。
    二、牙醫門診特約醫療院所,有不符合本方案第伍點第四項第(二)(三)(四)(五)款
      情形者,每項指標依核算基礎減計20%;不符合第(六)款情形者,依核算基礎減計10
      %;不符合第(七)、(八)款情形者,每項指標依核算基礎減計 5%。
    三、「全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案」、「山地離島醫療給付效益
      提升計畫 (IDS)」及「全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫」之案件,
      不列入本方案第伍點第四項第(二)(三)(四)(五)(六)(七)(八)款之計算
      。
    四、不予核發暨減計指標定義
     (一)醫療行為異常暨違規院所:
        1.牙醫相關部門有異常醫療行為模式,經中華民國牙醫師公會全國聯合會(以下簡
         稱牙醫全聯會)之牙醫門診醫療服務審查分會輔導後,認其情節重大,經決議提
         牙醫全聯會報備者。
        2.本年度內之違規情事可歸因於牙醫相關部門,並經全民健康保險保險人(以下稱
         保險人)依「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」(以下稱特管辦法)
         第三十六條處以違約記點或第三十七條處以扣減其十倍醫療費用者。
        3.三年內依特管辦法第三十八、三十九條處以停止特約者。
        4.五年內依特管辦法第四十條處以終止特約者。
         「註」:上述期間以處分日期認定之。
     (二)65歲(含)以上老人恆牙牙冠 2年內自家再補率:
        65歲(含)以上老人恆牙牙冠 2年內自家再補率≦7 %。
        「註」a.資料起迄時間:當年
           b.資料範圍:各醫療院所該年65歲(含)以上老人恆牙牙冠 730天內自家再
            補率
           c.分子:各醫療院所該年往前追溯 730天,65歲(含)以上老人同病患同牙
            位於該醫療院所有兩次以上(含)OD醫令之恆牙牙冠顆數。
           d.分母:該時期(該年)該醫療院所65歲(含)以上老人,實施牙齒填補之
            恆牙牙冠顆數。
           e.備註:OD醫令不含複合體充填(89013C)
           f.公式:(分子/分母)100%
           g.院所須有 2年的申報資料,故開業未滿 2年的院所(於 100年1月1日(含
            )之後開業院所)無法領取
           h.院所該年65歲(含)以上老人恆牙牙冠填補顆數須達20顆
     (三)自家乳牙 545天再補率:
        自家乳牙 545天再補率≦10%者
        「註」a.資料起迄時間:當年
           b.資料範圍:各醫療院所該年乳牙 545天內自家再補率
           c.分子:各醫療院所該年往前追溯 545天,同病患同牙位於該醫療院所有兩
            次以上(含)OD醫令之乳牙顆數。
           d.分母:該時期(該年)該醫療院所所有病患,實施牙齒填補之乳牙顆數
           e.公式:(分子/分母)100%
           f.院所須有1年半的申報資料,故開業未滿1年半的院所(於 100年7月1日(
            含)之後開業院所)無法領取
           g.院所該年乳牙填補顆數須達60顆
     (四)恆牙根管治療:
        分為下列 3項指標,每項指標皆需達到符合標準,且根管治療點數佔總點數之百分
        比須大於5 %者
        1.恆牙根管治療完成半年後的保存率≧95%
         「註」a.資料範圍:醫療院所往後追溯半年所有根管治療醫令。
            b.分子:醫療院所就醫者根管治療後,半年內再施行(自家+他家)恆牙
             根管治療(充填)醫令的牙齒顆數或拔牙(醫令代碼 92013C、92014C
             )的顆數。
            c.分母:同時期各醫療院所申報 RCF 之恆牙顆數。
            d.計算:1-(分子/分母)100%。
        2.恆牙根管治療未完成率<30%
         「註」a.定義:恆牙根管治療單根、雙根、三根、四根、五根以上除以根管開擴
             及清創。
            b.計算公式:「1-(90001C+90002C+90003C+900019C+90020C)/9001
             5C」
        3.院所當年應申報至少 2例根管難症特別處理(90091C-90097C)且其中 1例應含
         橡皮障防濕裝置(90012C)
     (五)全口牙結石清除:
        分為下列 3項指標,每項指標皆需達到符合標準
        1.全口牙結石清除比率>20%
         「註」a.分子:醫療院所申報13歲(含)以上全口牙結石清除術(醫令代碼 910
             04C )的人數。
            b.分母:醫療院所牙醫門診病人數(13歲(含)以上之病人數)。
            c.計算:分子/分母100%。
        2.施行全口牙結石清除,且併同牙周疾病控制基本處置(91014C)的執行率>20%
         「註」「當年施行全口牙結石清除,且併同牙周疾病控制基本處置人數/全部全
            口牙結石清除人數」
        3.該醫療院所同一病人往前追溯 180天內重複執行全口牙結石醫令(含跨院)件數
         比例≦該層級99年度全國80百分位,且依兩層級(醫院、診所)分別核算。
         「註」(半年內重複執行91004C之案件數)/該醫療院所執行91004C 總案件數
     (六)該醫療院所 101年的月平均初核核減率小於(等於)依兩層級(醫院、診所)全國
        95百分位的核減率。
     (七)口腔癌篩檢:該醫療院所 102年度資料上傳【含紙本交付衛生局(所)並成功上傳
        】至少10筆至國民健康署口腔癌篩檢資料庫。
     (八)兒童牙齒塗氟保健服務:該醫療院所 102年度執行至少12件兒童牙齒塗氟保健服務
        。
        註:以健保申報資料醫令代碼81計算。

  • [修正]
  • 柒、預算分配支用:
    一、品質保證保留款之分配支用,須於「全民健康保險牙醫門診總額支付制度品質確保方案
      」各項品質指標,達成預期執行率後,每年結算一次,並以申請點數(不含診察費、藥
      費、藥事服務費)乘以平均核付率比例計算之。
      「註」依據「全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案」,該方案之案件
      ,不列入本項申請點數計算。
    二、辦理結算前,由牙醫全聯會提供本方案第伍點第四項第(一)款之 1特約醫療院所名單
      ,及由國民健康署提供本方第伍點第四項第(七)款不符合本方案分配資格之特約醫療
      院所名單,函請保險人依前項辦理結算。

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