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法規資訊中央現行法規

行政/衛生/健保
中華民國104年1月27日
中華民國108年1月9日衛生福利部中央健康保險署健保醫字第1080000110號公告修正發布第二點、第四點及第四點附件一、附件二,自108年1月1日起生效

修正內容

  • [修正]
  • 貳、依據
      依據健保會協定年度醫療給付費用總額事項辦理。

  • [修正]
  • 肆、執行內容
    一、孕產婦收案條件
      為達全人優質醫療照護之目的,本方案收案條件為在該院所接受全程產前檢查及生產全
      程照護者。
    二、參與院所及人員資格
      醫事人員及醫事服務機構須向全民健康保險保險人(以下稱保險人)之分區業務組申請
      同意,惟 103年已參加原「孕產婦照護品質確保及諮詢服務計畫」之醫事服務機構得持
      續辦理。資格如下:
     (一)醫院診所須登記有婦產科診療科別及專任婦產科專科醫師資格,並設有符合醫療機
        構設置標準規定之產房及嬰兒室。
     (二)院所配合條件:提供孕產婦於懷孕期間及產後 1個月內電話或網路等各類24小時無
        間斷之醫療照護諮詢服務。
    三、給付項目與支付標準(如附件一)
      參與本方案之院所,提供懷孕至產後一月整合性醫療照護之孕產期全程管理照護,得依
      本方案規定申報「孕產期管理照護費」及「品質提升費」。但產檢、生產及相關門、住
      診診療服務仍得依現行全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準(以下稱醫療服務支
      付標準)規定申報。
     (一)孕產期管理照護費(詳附件一):
        1.母嬰親善機構認證院所照顧個案,妊娠期間依次產檢(未中斷產檢者)至生產皆
         在同一院所執行,且生產當次非採自行要求剖腹產之產婦,每一案件得合併生產
         申報「母嬰親善機構孕產期管理照護費(全程產檢暨生產)」(P3904C/1,200點
         )。
        2.非母嬰親善機構認證院所照顧個案,妊娠期間依次產檢(未中斷產檢者)至生產
         皆在同一院所執行,且生產當次非採自行要求剖腹產之產婦,每一案件得合併生
         產申報「非母嬰親善機構孕產期管理照護費(全程產檢暨生產)」(P3905C/900
         點)。
        3.如產婦自行要求剖腹產,或產前階段孕產婦所接受之產檢服務曾在其他醫療院所
         執行者,不得申報「孕產期管理照護費」。
        4.同時加入「全民健康保險週產期論人支付制度試辦計畫」之產婦,因醫療照護需
         要等非可歸責院所之因素,轉送該計畫之後送醫院生產且非採自行要求剖腹產者
         ,改以「孕產期管理照護費(全程產檢不含生產)」(P3903C/900點)單獨申報
         。
        5.本項孕產期管理照護費所指全程產檢,係指完成衛生福利部國民健康署「預防保
         健服務補助標準」所列之10次孕婦產前檢查,惟孕產婦如因早產等醫療因素僅執
         行前 8次(含以上)產檢者,得比照申報孕產期管理照護費。
     (二)品質提升費:由保險人各分區業務組每年針對參與院所進行評核。
        院所符合下列指標者,保險人得於次年依該院所當年度所有核定「孕產期管理照護
        費」之案件數,每件加給「品質提升費」:符合第 1至5項指標者,每件加給450點
        ;符合第 6項指標者,按「助產人員執業登記人數」,每有一名助產人員,每件加
        給50點,每件最高加給300點。
        1.孕產期全程照護率≧45%。
         分子:院所年度符合申報全程照護案件數。
         分母:院所年度申報不含自行要求剖腹產之生產案件數。
        2.產後14日內再住院率(含跨院)<1%。
         分子:院所年度生產後14日再入院之案件數。
         分母:院所年度申報生產案件數。
        3.剖腹產管控率:院所剖腹產率不超過保險人各分區業務組所轄地區院所之70百分
         位,且低於該年全國平均值。
         分子:院所年度申報剖腹產含自行要求剖腹產案件數。
         分母:院所年度申報生產案件數。
        4.低出生體重率不超過院所前一年度低出生體重率1%。
         分子:院所年度出生體重小於2500公克之活產人數。
         分母:院所年度出生通報之活產人數。
         公式:「本年度之低出生體重率」-「上一年度低出生體重率」≦ 1%(四捨五
            入至小數點第一位)。
        5.院所向「自行要求剖腹產」產婦收取之自費醫療費用(非屬健保給付之醫療費用
         項目不納入計算),未超過下表所列上限金額:

    層級

    上限(元)

    醫學中心

    21,800

    區域醫院

    19,995

    地區醫院

    18,252

    基層診所

    14,901


         註:本表係參照各層級院所原論病例計酬支付之生產點數與「自行要求剖腹產」
           (編號97014C)點數之價差(每點以 1元計算)推算而得。
        6.助產人員執業登記人數:年度內於保險人「醫事人員基本資料檔」登錄且實際執
         行助產業務之助產師(士)人數,最高採計上限為6人。
     (三)本方案之管理照護費及相關品質提升費,於全民健康保險醫院總額及西醫基層總額
        之「醫療給付改善方案」專款項下支應,採浮動點值計算,且每點支付金額不高於
        1元。
    四、醫療費用之申報、暫付、審查及核付方式
     (一)費用申報時,請依產前及生產分別申報如下:
        1.產前部分:各次產檢請依現行規定申報。
        2.生產部分依特約醫事服務機構住院醫療費用點數申報格式及填表說明申報:
         (1)Tw-DRGs案件之欄位同現行Tw-DRGs案件申報規定,另加計申報項目:醫令清單
          段之醫令類別請填寫 「X」,醫令代碼請填寫「P3904C」、「P3905C」。
         (2)論病例計酬案件之欄位同現行論病例計酬案件申報規定,另加計申報項目:醫
          令清單段之醫令類別請填寫 「2」,醫令代碼請填寫「P3904C」、「P3905C」
          。
         (3)參加「週產期論人支付制度試辦方案」案件之點數清單段之案件類別請填「4
          」、給付類別請填「D」,另加計申報項目:醫令清單段之醫令類別請填寫「2
          」,醫令代碼請填寫「P3903C」。
     (二)暫付、審查及核付:
        1.依「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」辦理。
        2.保險人視審查需要得請院所提供門診各次產檢資料送審,如經查有妊娠至生產期
         間中斷產檢或採「自行要求剖腹產」未確實申報者,除核減溢領費用,自通知日
         起一年內不得申請本方案相關費用。
        3.院所申報「孕產期管理照護費」,經勾稽門診申報資料發現未符本方案規定者,
         不予支付該項費用。
    五、品質監控及評估方式:(依附件二格式填寫)
      參與院所每季最後一個月須提報下列相關指標供保險人各分區業務組進行監控。
     (一)結構指標:人員專業素質與醫療行政品質(專科資格、在職教育)。
     (二)過程指標:方案前後平均住院天數比較。
     (三)結果指標:全院性之產檢利用率、週產期死亡率、出生性別比。
     (四)危險因子指標:子癇前症、子癇症、早產兒、低體重兒比率。
     (五)其他指標:住院期間總母乳哺育率、住院期間純母乳哺育率。

  • [附表]
  • 附件一-給付項目及支付標準

  • 附件二-醫療品質指標報告表

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