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行政/衛生/健保
中華民國84年1月23日
中華民國107年3月14日衛生福利部衛部保字第1071260121號令修正發布第五條、第十條、第十二條、第十三條、第二十二條條文及第二十二條附表二

修正內容

  • [修正]
  • 第五條

    保險醫事服務機構所申報之醫療費用,未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定 應扣減醫療費用十倍金額、停止特約、或終止特約者,自保險人受理申報醫療費用案件、申 復案件之日起逾二年時,保險人不得追扣。 對於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準有明確規範,於保險人受理申 報案件二年內,經檔案分析發現違規者,保險人得輔導並追扣其費用,其經審查核減之同一 部分,不得重複核扣。

  • [修正]
  • 第十條

    保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療費用案件,保險人應於受理申請文件之日起六十 日內核定,屆期未能核定者,應先行全額暫付。 前項醫療費用之核定、爭議及行政爭訟案件,每點核定金額之計算依下列規定辦理: 一、以最近一季結算每點支付金額計算,或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算。 二、受理當月之預估點值尚未產出時,則以最近三個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算 。 三、保險人得另與各總額部門審查業務受託專業機構、團體或各總額相關團體,共同擬訂每 點核定金額訂定原則,並依本法第六十一條第四項規定研商後,由保險人報請主管機關 核定後公告。 藥局、醫事檢驗所、醫事放射所、物理治療所及職能治療所等接受處方機構所適用之每點核 定金額,比照西醫基層總額部門計算。 非屬各總額部門之保險醫事服務機構,每點核定金額,以一元計算;若總核定點數超過全民 健康保險會協定當年度該項服務之預算時,依本法第六十二條第三項辦理。

  • [修正]
  • 第十二條

    保險醫事服務機構申報之醫療費用點數按季結算,其每點支付金額以當季結束後第三個月月 底前核定之當季及前未核定季別之醫療費用點數計算為原則,但得考量核付進度調整結算日 期。每點支付金額應於結算後一個月內完成確認。 結算時,結算金額如低於核定金額,保險人應於應撥付保險醫事服務機構之醫療費用中抵扣 ,如不足抵扣,應予以追償,但保險醫事服務機構有特殊困難者,得向保險人申請分期攤還 ;結算金額高於核定金額時,保險人應予補付。

  • [修正]
  • 第十三條

    保險醫事服務機構如有停止特約、終止特約之情事時,保險人得自該保險醫事服務機構送核 未結算之金額保留一成款項,俟每點支付金額確認後,辦理結清。

  • [修正]
  • 第二十二條

    保險醫事服務機構申報之醫療費用案件,保險人得採抽樣方式進行審查。 前項抽樣方式得採用隨機或立意抽樣,隨機抽樣以等比例回推,立意抽樣則不回推。 隨機抽樣回推方式得設定回推倍數上限值,由保險人與各總額部門審查業務受委託專業機構 、團體或各總額相關團體共同擬訂,並依本法第六十一條第四項規定研商後,由保險人報請 主管機關核定後公告。 保險人得就保險醫事服務機構申報醫療費用案件進行分析,依分析結果,得免除、增減抽樣 審查或全審。 保險人得與保險醫事服務機構協商,以一定期間抽取若干月份之審查結果,做為該期間其他 月份核減或補付作業之計算基礎。 隨機抽樣方式及核減、補付點數回推計算方式如附表二。

  • [附表]
  • 附表二-全民健康保險醫事服務機構醫療服務案件隨機抽樣方式、核減、補付點數回推計算方式

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