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法規資訊中央現行法規

行政/衛生/健保
中華民國109年2月11日衛生福利部中央健康保險署健保醫字第1090000819號公告修正發布第四點,並自109年1月1日起生效

修正內容

  • [修正]
  • 肆、計畫內容
      一、參與本方案之醫事人員及醫事機構,須向保險人之分區業務組申請同意,資格如下
        :
        (一)具有氣喘患者照護及管理能力之內、兒、家醫、耳鼻喉科醫師需接受保險人
           認可之氣喘照護教育訓練,新加入方案之醫師至少取得 8小時課程時數,已
           加入方案之醫師每 3年須取得 8小時課程時數,並取得證明,教育訓練課程
           由台灣胸腔暨重症加護醫學會、中華民國免疫學會、台灣兒童胸腔醫學會、
           台灣兒童過敏氣喘免疫及風濕病醫學會、台灣氣喘衛教學會、台灣氣喘諮詢
           協會或台灣氣喘學會等七個學會協調每月公益提供,課程表詳附件 1。
        (二)經台灣胸腔暨重症加護醫學會、中華民國免疫學會、台灣兒童胸腔醫學會、
           台灣兒童過敏氣喘免疫及風濕病醫學會認證之專科醫師。
        (三)參與本方案之醫師,其半年病人追蹤率小於 12%者(指前半年已收案之個案
           中,於收案或追蹤後次季至後半年內至少完成 1次追蹤者),經保險人輔導
           後, 3個月未改善,自保險人文到日之次月起,一年內不得再申報本方案之
           相關費用。
      二、收案對象(給付對象)
        (一)收案條件:
           1.醫院:最近90天曾在該院所由符合參與本方案的醫師診斷為氣喘( ICD-1
            0-CM: J45)至少就醫達 2(含)次以上者,才可收案,惟當次收案須以
            主診斷【門診醫療費用點數申報格式點數清單段及填表說明之第18欄位國
            際疾病分類號(一)】收案。
           2.西醫基層:最近90天曾在該院所同醫師診斷為氣喘(ICD-10-CM : J45)
            至少就醫達 2(含)次以上者,才可收案,惟當次收案須以主診斷【門診
            醫療費用點數申報格式點數清單段及填表說明之第18欄位國際疾病分類號
            (一)】收案。
        (二)收案前需與病人解釋本方案實施之目的及需病人配合定期回診等事項,經病
           人同意配合方得收案,並將病人或親屬簽名檢附存查。若經查未能提供者,
           不予支付疾病管理照護費。
        (三)年齡14歲(含)以上診斷氣喘者,需要有肺功能或尖峰流速值至少一項的紀
           錄,否則不得收案。
        (四)參與方案院所新收案對象,經本保險人健保資訊網服務系統( VPN)查詢,
           若已被本方案其他院所或慢性阻塞性肺病醫療給付改善方案收案照護中( 1
           年內仍有追蹤紀錄),不得重複收案,俟其結案後,方可收案。
        (五)結案條件:
           1.可歸因於病人者,如失聯超過三個月(≧90天)、拒絕再接受治療,或病
            患不願再遵醫囑或聽從衛教者或病患自行要求結案等。
           2.經醫師評估已可自行照護者或轉診。
           3.同一院所經結案對象 1年內不得再收案,但院所仍可依現行全民健保醫療
            服務給付項目及支付標準申報相關醫療費用。
           4.病人未執行本方案管理照護超過 1年者。
      三、支付標準:符合本方案之氣喘病人,接受以醫師為主導之醫療團隊提供常規性氣喘
        之完整性照護,醫療院所得定期申報管理照護費,給付項目及支付點數如附件 2。
      四、品質資訊之登錄及監測
        (一)參與本方案之特約醫療院所應依保險人規定內容(如附件3 ),登錄相關品
           質資訊。
        (二)保險人之分區業務組應舉辦方案執行概況檢討或發表會,由參與本方案之特
           約醫療院所報告,藉以進行計畫執行成果檢討及經驗交流。
        (三)參與本方案之醫療院所定期依「提昇院所氣喘慢性照護能力與病人生活品質
           的量化評量表」(如附件 4)自我評量後,於每年年底前函送保險人之分區
           業務組備查。
      五、醫療費用申報及審查原則
        (一)申報原則:
           1.醫療費用申報、暫付、審查及核付,依全民健康保險醫療費用申報與核付
            及醫療服務審查辦法規定辦理。
           2.門診醫療費用點數申報格式點數清單段及醫令清單段填表說明:
            (1)屬本方案收案之保險對象,其就診當次符合申報P1612C、P1613C、P161
             4B、P1615C者,於申報費用時,門診醫療費用點數申報格式點數清單段
             之案件分類應填『E1』、特定治療項目代號(一)應填『E6』;未符合
             申報上述醫令者,依一般費用申報原則辦理。
            (2)申報方式:併當月份送核費用申報。
        (二)審查原則
           1.未依保險人規定內容登錄相關品質資訊,或經保險人審查發現登載不實者
            ,保險人不予支付該筆管理照護費並依相關規定辦理;另該筆疾病管理費
            被核刪後不得再申報。
           2.其餘未規定事項,依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦
            法規定辦理。
      六、獎勵措施:獎勵點數之計算自有完整曆年資料後,再予核算。
        (一)品質加成指標:
           1.病人完整追蹤率
            操作型定義如下:
            (1)分母:當年度該院所由該醫師收案之所有病人當中,排除第 4季新收案
             之人數及 VPN系統登錄結案者。
            (2)分子:當年度該院所由該醫師收案符合上述分母條件之病人當中,於當
             年度該院所完成下列條件者,視為達成追蹤。
             A.已申報年度評估者(P1614B或P1615C),其申報當年度追蹤管理(P1
              613C)次數達 3次者。
             B.已申報新收案者(P1612C),視申報新收案之季別,完成下列追蹤管
              理次數者,視為達成追蹤。
              a.如為第 1季申報新收案,其當年度追蹤管理 +年度評估次數達 3次
               者。
              b.如為第 2季申報新收案,其當年度追蹤管理次數達 2次者。
              c.如為第 3季申報新收案,其當年度追蹤管理次數達 1次者。
            (3)當年度同時申報新收案(P1612C)及年度評估(P1614B或P1615C)者,
             以申報新收案(P1612C)之季別,依第( 2)項之 B原則辦理。
           2.收案病人因氣喘住院的比率
            操作型定義如下:
            (1)分母:當年度該院所由該醫師收案之所有病人當中,排除第 4季新收個
             案及 VPN系統登錄結案者。
            (2)分子:當年度該院所由該醫師收案符合上述分母條件之病人當中,因氣
             喘住院之總人數。
           3.收案病人因氣喘急診的比率
            操作型定義如下:
            (1)分母:當年度該院所由該醫師收案之所有病人當中,排除第 4季新收個
             案及 VPN系統登錄結案者。
            (2)分子:當年度該院所由該醫師收案符合上述分母條件之病人當中,因氣
             喘急診之總人數。
        (二)獎勵評比方式:
           1.先區分醫院與基層,再分成人與兒童共 4組。
           2.各組依上述「病人完整追蹤率」、「收案病人因氣喘住院的比率」及「收
            案病人因氣喘急診的比率」等三項指標比率分別排序(「病人完整追蹤率
            」由高排至低;「收案病人因氣喘住院的比率」及「收案病人因氣喘急診
            的比率」由低排至高),再將各指標之序別各乘上 1/3後相加重新排序,
            取排序總和前 25%之醫師,惟當年度新參與方案之醫師,須於次年方得參
            與品質獎勵評比,依該醫師所收個案中達成完整追蹤之個案數,每一個案
            支付 500點獎勵,當年度新收個案則依完整追蹤季數等比例支付。
      七、本方案之疾病管理費用(P1612C、P1613C、P1614B、P1615C)及相關品質獎勵措施
        費用於全民健康保險醫院總額及西醫基層總額之「醫療給付改善方案」專款項下支
        應,採浮動點值計算,且每點支付金額不高於 1元。保險人並得視實際執行及費用
        支付情形,召開會議與醫界研議修改本方案之相關內容。
      八、資訊公開:保險人得公開參與本方案之名單及相關品質資訊供民眾參考,其品質獎
        勵措施,將於本保險人全球資訊網公開獲得品質獎勵金前25%之院所醫師名單,供
        參與醫師自行查詢。

  • [附表]
  • 附件1-參加全民健康保險氣喘醫療給付改善方案之教育訓練課程表

  • 附件2-全民健康保險氣喘醫療給付改善方案給付項目及支付標準

  • 附件3-全民健康保險氣喘醫療給付改善方案個案登錄系統必要欄位簡化表

  • 附件4-提昇院所氣喘慢性照護能力與病人生活品質的量化評量表

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