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法規資訊中央現行法規

行政/衛生/健保
中華民國96年12月17日
中華民國97年10月22日中央健康保險局健保醫字第0970040086號公告修正發布第二點之附件十

修正內容

  • [修正]
  • 第二項 牙醫師至醫療資源缺乏地區巡迴服務醫療給付試辦計畫
    一、依據
      全民健康保險醫療費用協定委員會 96 年 9 月 29 日費協字第 0965901113 號函。
    二、目的
      本試辦計畫之實施,在於鼓勵牙醫師至醫療資源缺乏地區及山地離島巡迴醫療服務,均
      衡牙醫醫療資源,並提供一個有效、積極、安全的醫療體系,促使全體保險對象獲得適
      當之牙醫醫療服務。
    三、實施期間
      九十七年一月一日至九十七年十二月三十一日止。
    四、預算來源
      本計畫預算依全民健康保險醫療費用協定委員會委員會議之決議辦理。
    五、執行地區
      本計畫施行範圍詳如附件十。
    六、計畫施行目標及執行方式
     (一)執行目標:
        1.本年度至少以 18 個醫療團為執行目標。
        2.本計畫服務總天數以達成 4,500 天、總服務人次以達成 76,000 人次為執行目
         標。
     (二)前項措施之執行,以醫療資源缺乏地區之國小及國中學童、教職員及當地民眾為服
        務對象,進行全校集體口腔健康檢查、齲齒治療及治療後之維護,並完成口腔檢查
        及醫療需求調查(附件十四之一),進而推展全鄉口腔公共衛生服務及疾病之預防
        。
    七、申請資格
      1.牙醫師公會、該分區分會、教學醫院、其他相關團體所組成之團隊。
      2.參與醫療團成員應為全聯會會員,達到執業年資兩年,且 3 年內不得有停止特約以
       上之處分。
    八、申請程序
      申請施行之特約醫療院所應檢送申請書、計畫書書面資料及檔案(格式及內容如附件十
      一),以掛號郵寄至全聯會審查。
    九、醫療費用申報及支付:
    (一)支付原則:
       1.本計劃列有得「核實申報」及「論次論量計酬」申報。
       2.「核實申報」計酬方式:每件加計二成點數支付,每點支付金額以每點一元暫付,
        餘依中央健康保險局現行規定辦理。
       3.「論次加論量」計酬方式:依全民健康保險醫療費用支付標準相關規定核實申報醫
        療費用外,並得依下述論次給付。
       (1)資格:符合下列條件者,並經牙醫師全聯會總額委員會審查通過,即可申請此方
         式申報(特殊困難之地區不在此限):
         ?該醫療團及所屬成員成立一年且無違規者。
         ?該醫療團申請前於該單位之口腔健康狀況及醫療需求調查表(詳附件十四)完
          成齲齒填補率達 80 %以上者。
         ?提出申請時,需附相關口腔公共衛生計劃,並於該單位每兩個月至少執行一次
          口腔衛生服務。?
       (2)依據施行地區分類之級數,執行本項服務,每次服務每小時二級 1200 點、三級
          1500 點、四級 3400 點,二、三級每天以兩次、四級每天以三次,每次以三小
         時為限,並包括車馬費、材料費及各種風險分擔醫療費用。每點支付金額以每點
         一元暫付。(其服務時間為實際醫療時間計算,不包含車程、用膳及休息時間)
       (3)山地、離島地區及距鄉公所車程 1 小時以上地區,依山地、離島地區醫療服務
         醫療報酬規定:每次(以半天為限)醫師支給 1000 點、護理人員支給 800 點
         ,四級每月不以八次為限。每點支付金額以每點一元暫付。(護理人員需檢附證
         照及身分證影本於事前送牙醫師公會全國聯合會備查,並於每年第 1次申報費用
         時一併檢送分局)
       (4)口腔衛生推廣及巡迴醫療服務執行完成後,檢附下列資料連同門診費用申報於次
         月二十日前,寄所屬中央健康保險局轄區分局核定;另將第 l 服務報酬申請表
         影本(以醫療團為單位)寄牙醫門診總額專業自主事務受託單位備查。
         ?執行表格–附件十二之一。(請詳填寫表格資料,地段負責人員<須加註地段
          負責人員職稱>應為同一人,並需簽名,如有需要說明處,請於表格空白部分
          填寫)
         ?每一診次執行照片三張(附日期、服務醫師、地點、施行狀況且照片內容與申
          報時所勾選之服務項目相符)如有不符合照片規定者,則核減該診次論次費用
          。
         ?巡迴服務報酬申請表–附件十二之二。(本申請表應於次月二十日前連同門診
          費用申報寄所屬轄區分局,惟請另置於信封內,並於信封上註明「申請牙醫門
          診總額專款專用醫療報酬」。
         ?巡迴醫療之日工作紀錄表-附件十二之四。
         ?IC 卡例外就醫名冊。
       (5)以學校及所屬之村、部落為單位。
    (二)申報、暫付:?
       1.依全民健康保險醫療費用支付標準及全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法
        等相關規定辦理醫療費用申報、暫付。
       2.醫療費用申報格式填寫:門診醫療服務點數清單項次 05 「案件分類」及門診醫療
        服務醫令清單項次 05 「案件分類」請填 14 。門診醫療服務點數清單項次 07 「
        特定治療項目代號」(一)請填 F3 ,餘按門診醫療服務申報格式填寫,惟所附資
        料與申報不符或缺件得核刪費用,如照片與規定之執行照片條件不符合,則核減該
        診次論次費用。
       3.本項巡迴醫療須配合健保 IC 卡相關作業,依全民健康保險醫療辦法第 3 條第 1
         項規定,保險對象均應繳驗保險憑證(簡稱健保 IC 卡),如有首次加保及遺失
        補發或換發等未及領卡情事,需填具 IC 卡例外就醫名冊(附件六)。並於每月併
        同費用申報寄所屬轄區分局。未依健保 IC 卡相關作業,經健保局審核,不符資格
        者,不予給付。
        註:若巡迴醫療地點能檢附學校証明文件,則不予核刪費用。
       4.本項免收掛號費,山地離島地區免收掛號費及免部分負擔。
       5.本計畫服務量不列入門診合理量計算。
       6.本計畫不列入「九十七年度牙醫門診醫療給付費用總額品質保證保留款實施方案」
        計算。
    十、相關規範
    (一)巡迴醫療團隊應依申請計畫書所列之巡迴地點及醫師名單作巡迴服務,如有變更或增
       減則以書面函於前月二十五日之前向牙醫門診總額專業自主事務受託單位(中華民國
       牙醫師公會全國聯合會)報備。
    (二)每月的診療時段、地點服務醫師應由醫療團隊以書面函於前月月底之前送至當地衛生
       局、本局各分局、牙醫師全聯會、巡迴點(學校或衛生所)及服務醫師。如未依訂定
       之時段、地點及服務醫師作巡迴服務,則不予支付費用。
    (三)醫療團需於每月二十五日前統計該醫療團前月總申報點數(表格詳附件十二之三),
       並以書面函牙醫門診總額專業自主事務受託單位(中華民國牙醫師公會全國聯合會)
       。
    (四)醫療團隊得負責巡迴點之口腔衛生教育推廣工作並配合當地公會口腔衛生活動。
    (五)本試辦計畫協定期間,巡迴醫療團隊應對所屬的服務醫師做品質審查及工作考核,負
       責醫師應協商各項行政事務及團隊管理,如有違反健保相關法規及以上之規範,牙醫
       師全聯會得以評估該醫療團隊下年度是否參與本試辦計畫之重要依據。
    (六)巡迴醫療服務的管控原則:
       1.服務量的管控
       (1)各醫療團需於年度計畫開始之前,將全年該醫療團各巡迴點之預計總申報點數報
         准牙醫門診總額專業自主事 務受託單位核定,且全年總申報點數不得超過核定
         額度。
       (2)每月平均每 1 診次申報點數以不超過 2 萬點為限。
       (3)每位醫師每月巡迴醫療服務診次以不超過 12 次為原則。
       (4)每位醫師每月申報本項服務總點數以 24 萬點為限(含論次給付),若申報總點
         數超過 24 萬點,則超過 24 萬點的部份不予給付。
       (5)四級地區不在此限。
       2.訪視結果及處理方式
       (1)訪視時如發現院所疑有不實申報情形,則提報中央健康保險局處理。
       (2)訪視結果之齲齒填補與病歷記載相符度未達 90 %,則提報醫療團隊輔導處理。
       (3)訪視結果之齲齒填補與病歷記載相符度未達 80 %,則停止該醫師參與本計畫並
         抽查該醫療團其他巡迴點進行檢討。
    (七)醫療團隊或所屬服務醫師,如有違規情節重大屬實,經通知改善而未改善者,由牙醫
       師全聯會將轉請中央健康保險局終止該醫療團隊或所屬服務醫師承辦本試計畫。
    (八)以上規範如有未盡事宜,經牙醫師全聯會修正補充後轉請中央健康保險局公告執行。
    十一、受理審查
       牙醫門診總額專業自主事務受託單位於公告後三十日內(以郵戳為憑)收齊申請案件
       ,並於公告後四十五日內進行審查,審查後十日內以函回覆審查結果,經審查通過並
       收到回覆函者,依醫師法相關規定辦理後,即可執行巡迴醫療服務。
    十二、「牙醫門診醫療給付費用總額資源缺乏地區改善方案」評選審查作業要點(如附件八
       )
    十三、執行報告
       執行本試辦計畫者應於計畫執行結束或年度結束十日內檢送執行報告及學童口腔健康
       狀況調查統計表(附件十四之二)至牙醫門診總額專業自主事務受託單位,如逾期三
       十日未繳交則停止參與本計畫。執行報告之格式及內容詳附件十三,(執行報告第十
       一點自我評鑑部分請依送審計畫書之內容及要項撰寫執行成果),且所送之執行報告
       內容將做為下年度審查之依據;另由牙醫門診總額專業自主事務受託單位將本計畫執
       行進度撰寫於執行報告及彙整執行成果撰寫於評核報告,並於牙醫門診總額支付委員
       會報告。
    十四、本「九十七年度牙醫門診醫療給付費用總額資源缺乏地區改善方案」經費按季均分,
       當季預算若有結餘則流用至下季,當季經費超出預算來源時,扣除本方案第一項「牙
       醫師至醫療資源缺乏地區執業服務醫療給付試辦計畫」執行單位門診服務之「定額給
       付」、同方案第三項「牙醫門診醫療給付費用總額馬祖地區牙周病照護網試辦計畫」
       之「核實申報」後,第一項計畫之「論次給付」、本計畫之「核實申報加成給付」及
       「論次給付」皆採浮動點值計算暫結,且每點金額不高於一元。年底時進行結算,以
       全年預算扣除上述之「定額給付」、同方案第三項「牙醫門診醫療給付費用總額馬祖
       地區牙周病照護網試辦計畫」之「核實申報」後,其餘給付項目皆採浮動點值計算,
       且每點金額不高於一元。
    十五、本計畫由中央健康保險局公告後實施,修正時亦同。惟九十六年度原有計畫延續至九
       十七年度執行,且符合九十七年公告之「牙醫師至醫療資源缺乏地區巡迴服務醫療給
       付試辦計畫」施行地區者,其實施日期追溯至九十七年一月一日起,至九十七年度本
       計畫公告實施日之次月止。
    十六、本制度若因故未能委託辦理,則原應由受託單位執行之項目,改由中央健康保險局自
       行辦理。

  • [附表]
  • 附件十-改善方案施行地區一覽表

  • 附件十一-巡迴服務醫療給付試辦計畫申請書

  • 附件十二之一-「口腔衛生推廣」服務及「巡迴醫療」執行表

  • 附件十二之二-專款專用醫療報酬申請表(巡迴計畫用)

  • 附件十二之三-巡迴醫療團月統計資料表

  • 附件十二之四-巡迴醫療服務日工作紀錄表

  • 附件十三-期末報告封面

  • 附件十四之一-學童口腔健康狀況及醫療需求調查表(簡易格式)

  • 附件十四之二-學童口腔健康狀況調查統計表

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