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法規資訊中央現行法規

行政/衛生/健保
中華民國89年5月2日
中華民國108年3月12日衛生福利部中央健康保險署健保醫字第1080002852號公告修正發布第一點、第三點,並自108年4月1日起生效

修正內容

  • [修正]
  • 壹、前言
      我國由於慢性照護的發展緩慢,因此長期依賴呼吸器患者佔用急性病房或甚至加護病房
      的情形時有所聞。為有效利用加護病房之資源,提升重症病患照護品質,避免因不當的
      利用加護病床致急症患者面臨一床難求的窘境,行政院衛生署(衛生福利部前身)於87
      年提出「改善醫院急診重症醫療計畫」,訂定「急性呼吸治療病床」及「呼吸照護病床
      」之設置標準,並責由全民健康保險保險人(以下稱保險人)研訂相關醫療費用支付標
      準,以落實計畫之推行。
      為促使醫療資源有效應用,保險人研擬從支付制度改革,由現行論量計酬改為論日、論
      人計酬等前瞻性支付制度,並導入管理式照護模式,然而呼吸器依賴患者從急性、亞急
      性到慢性等階段,臨床上的變化非常多樣,而國內對於呼吸器使用者臨床預後、照護方
      式及成本、醫療利用狀況及醫療品質指標等,尚缺乏完整的資料,為此,保險人特邀請
      台灣胸腔暨重症加護醫學會各方面的臨床專家及學者組成「工作小組」,借重其專業及
      臨床實務經驗,共同規劃研訂呼吸器依賴患者之照護模式及支付方式,在規劃支付方式
      之過程,除廣泛蒐集各國近期實施之支付制度外,並考量本國以下現況,訂定本計畫:
      一、制度面上本國現有之組織架構如醫療組織、財務、體制是否能充分配合。
      二、財務風險分攤之能力及責任歸屬。
      三、藉支付機制提升照護體系運作的效率之誘因。
      四、呼吸器依賴患者之特性如費用、利用率的分析及發生率、盛行率等流行病學之考量
        )。
      由於至目前為止,我國尚無以特定疾病按時程多元支付之實際運作經驗,如能透過本計
      畫之運作及評估,找出缺點防治之道,並提出呼吸器依賴患者最具成本效益之支付制度
      之建議,使呼吸器依賴患者獲得整體性、高品質之照護,以為未來規劃其他疾病論日或
      論人計酬支付制度之參考,是本計畫規劃之最大期許。

  • [修正]
  • 參、計畫內容
    一、參與計畫醫院之資格
     (一)鼓勵組成整合性照護系統,提供含括加護病房、亞急性呼吸照護病房、慢性呼吸照
        護病房及居家照護各階段照護。
     (二)設置基準
        各階段特約醫事服務機構需符合衛生福利部「醫療機構設置標準」及本計畫支付標
        準附表9.2規定設置。
     (三)申請書格式
        由各參與之特約醫療機構檢附「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支
        付方式」計畫申請書(附件一)向保險人分區業務組提出申請。
     (四)其他
        各參與之特約醫療機構應設有個案管理人制度,由專任或兼任之個案管理人員負責
        協調、溝通及個案管理安排事宜。個案管理人員可由醫師、呼吸治療人員、護理人
        員或社工人員擔任。
    二、給付項目及支付標準:詳附件二
    三、醫療費用之申報
     (一)參與計畫之申報
        1.第一到第三階段以住院案件申報,第四階段以門診案件申報。
         (1)第一到第三階段使用呼吸器之各病房異動皆應「獨立」切帳申報。
         (2)第三階段未結案之個案至少須每60天始得申報乙次。
         (3)第四階段未結案之個案按月申報。
        2.住院醫療費用點數申報格式總表段支付制度計畫案件醫療費用點數=點數清單申
         請費用點數(欄位IDd85)+部分負擔點數(欄位IDd84)。
        3.門診及住院醫療點數申報格式填報:
         (1)總表段之申報類別:請填報【1:送核】
         (2)點數清單段之給付類別:請填報【9:呼吸照護】
         (3)第一階段者,除申報類別填【1:送核】、案件分類【4:支付制度試辦計畫案
          件】、給付類別填 【9:呼吸照護】外,其餘依論量計酬之現行申報方式申報
          ;病患於本階段使用呼吸器但<21天即轉出至亞急性呼吸照護病房或慢性呼吸
          照護病房時,仍依上述規定申報,餘應暫緩申報,俟確認病患使用呼吸器滿21
          天為呼吸器依賴患者,或脫離呼吸器滿 5天非屬呼吸器依賴患者後,依相關規
          定申報。
         (4)第二階段~第三階段者,除申報類別填【1:送核】、案件分類【4:支付制度
          試辦計畫案件】、給付類別請填 【9:呼吸照護】外,其他欄位申報方式如下
          :
          住院醫療費用點數申報格式點數清單段欄位填報:
          A.欄位IDd66「診察費點數」–欄位IDd82「嬰兒費點數」分項費用欄位:將醫
           令清單醫令類別 「4」實際發生之醫療費用,比照論病例計酬案件之歸屬方
           式申報。
          B.合計點數(欄位IDd83)及部分負擔點數(欄位IDd84):比照論病例計酬案
           件之方式申報。
          C.醫療費用點數合計(欄位 IDd86、88、90、92、94、96、98):比照論病例
           計酬案件之方式申報。醫療費用點數之計算(住院第61、63、65、67、69、
           71、73欄):比照論病例計酬案件之方式申報。
          D.申請點數(欄位IDd85)。
           a.若:定額申報費用>合計點數
            則:〔申請點數〕欄位=定額申報費用–部分負擔點數
           b.若:亞急性呼吸照護病房定額申報費用<亞急性呼吸照護病房合計點數
            則:〔申請點數〕欄位=(定額申報費用–部分負擔點數)+1/3*(合
            計點數–定額申報費用)
           c.欄位 IDd87、89、91、93、95、97、99部分負擔欄位:比照論病例計酬案
            件之方式申報,其他欄位比照現行申報方式。
           d.同一月份同一個案申報二次以上者,流水號請連續編號。
         (5)第四階段者,除申報類別填 【1:送核】、案件分類【A1:居家照護】、【A6
          :護理之家之居家照護】、給付類別請填 【9:呼吸照護】、就醫科別【AC:
          胸腔內科】外,其他欄位申報方式如下:
          A.「就醫日期」及「治療結束日期」欄位分別填報該月第一次訪視日期及該月
           最後一次訪視日期。
          B.〔申請點數〕欄位=定額申報費用–部分負擔點數。
        4.門診及住院醫療費用點數醫令清單段填報說明:
         (1)第一階段之申報:以論量計酬申報。
         (2)第二階段~第三階段之申報:
          A.定額醫令項目:醫令類別請填 「2」,請集中於實際醫療費用醫令項目之前
           申報,並填列執行起迄日期。
          B.實際醫療費用醫令項目:醫令類別請填「4」,並填列執行起迄日期。
         (3)第四階段之申報:
          A.定額醫令項目:醫令類別請填 「2」,請集中於實際醫療費用醫令項目之前
           申報。
          B.實際醫療費用醫令項目:醫令類別請填「4」。
          C.「總量」欄位填列實際申報天數。
     (二)住院未參與計畫之申報:各病房異動皆應「獨立」切帳申報

    病房

    費用清單

    醫令清單

    申報類別

    案件分類

    給付類別

    醫令代碼

    醫令類別

    ICU呼吸器使用>21天

    送核

    依現行論量計酬申報方式申報

    9

    實際醫療費用醫令項目

    依現行論量計酬申報方式申報

    申報時病患仍使用呼吸器但<21天,應暫緩申報,俟確認病患使用呼吸器滿21天為呼吸器依賴患者,或脫離呼吸器滿5天非屬呼吸器依賴患者後,依規定申報。

    亞急性呼吸照護病房

    送核

    依現行論量計酬申報方式申報

    9

    實際醫療費用醫令項目

    依現行論量計酬申報方式申報

    慢性呼吸照護病房

    送核

    依現行論量計酬申報方式申報

    9

    P1011-2C

    2

    得另核實項目

    1、2、3

    實際醫療費用醫令項目

    依現行論病例計酬申報方式申報

    1.「實際醫療費用」>「P碼」+「得另核實項目」時,「申請金額+部分負擔」=「P碼」+「得另核實項目」
    2.當「實際醫療費用」<「P碼」+「得另核實項目」時,「申請金額+部分負擔」=「實際醫療費用」。

    一般病房(含經濟病房)

    送核

    依現行論量計酬申報方式申報

    9

    P1005K-P1012C

    2

    得另核實項目

    1、2、3

    實際醫療費用醫令項目

    依現行論病例計酬申報方式申報

    1.一般病房費用「實際醫療費用」>「P碼」+「得另核實項目」時,「申請金額+部分負擔」=「P碼」+「得另核實項目」
    2.當「實際醫療費用」<「P碼」+「得另核實項目」時,「申請金額+部分負擔」=「實際醫療費用」。


    四、病患轉介之流程:詳附圖。
    五、品質監控指標
     (一)結構指標
        1.照護小組各類照護人員之專業資格。
        2.照護小組各類照護人員與病患之比例。
        3.照護小組各類照護人員再教育狀況。
     (二)過程指標
        1.照護小組各類照護人員之照護及在職教育品質。
        2.內部品質監控指標:
         (1)個案完整登錄比率。
         (2)疾病嚴重度。
        3.呼吸器依賴病患之個案管理與出院規劃完整性。
     (三)結果指標:(以下之指標均以出院日為準)
        1.品質監控指標
         (1)平均住院日(不適用慢性呼吸照護病房)。
         (2)平均呼吸器使用日(不適用慢性呼吸照護病房)。
         (3)回轉率。
         (4)死亡率。
         (5)呼吸器脫離成功率。
         (6)未脫離呼吸器下轉居家照護比率
        2.被保險人(或其家屬)之滿意度。

  • [附表]
  • 附件一-特約醫療機構參與「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護」前瞻性支付方式計畫申請書

  • 附件二-「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」計畫給付項目及支付標準

  • 附圖-呼吸器依賴患者整合性照護流程圖

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