您的瀏覽器不支援JavaScript功能,若網頁功能無法正常使用時,請開啟瀏覽器JavaScript狀態 跳到主要內容

法規資訊中央現行法規

行政/衛生/健保
中華民國100年12月29日
中華民國107年12月28日衛生福利部中央健康保險署健保醫字第1070017684號公告修正發布第三點

修正內容

  • [修正]
  • 參、實施內容:
    一、慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease, 以下稱CKD)個案照護:
     (一)參與院所:由具有下列資格醫療團隊之本保險特約醫療院所,向所屬全民健康保險
        保險人(以下稱保險人)分區業務組提出申請。
        1.醫師:應至少有一名專任腎臟專科醫師,其餘腎臟專科醫師如為兼任,須報准支
         援並經保險人同意,始可參與本計畫。
        2.衛教護理人員:領有台灣腎臟護理學會、台灣營養學會、台灣醫療繼續教育推廣
         學會與台灣腎臟醫學會共同舉辦之慢性腎臟病整體照護訓練班上課證明之護理人
         員。(持有 101年以前三個學會各自核發之慢性腎臟病整體照護訓練班上課證明
         者亦比照辦理)
        3.營養師:領有台灣腎臟護理學會、台灣營養學會、台灣腎臟醫學會共同舉辦之慢
         性腎臟病整體照護訓練班上課證明;或台灣營養學會腎臟專科營養師證書之營養
         師,得依相關法規規定以支援方式辦理,至少每半年為照護對象進行營養諮詢服
         務 1次。
     (二)照護對象:慢性腎臟疾病( Chronic Kidney Disease, CKD)Stage 3b、4、5期及
        蛋白尿病患
        1.定義:當次就診主診斷為慢性腎臟病 ICD-10-CM/PCS為N049(腎病症候群)或 N
         183、N184-N186(慢性腎衰竭)之病人,依疾病與腎絲球過濾率之程度區分之。
        2.要求:
         (1)收案前需向病人解釋本計畫之目的及需病人配合定期回診等事項,若在其他醫
          院已接受衛教應予註明。如腎功能再次惡化,符合收案條件時,可再次收案,
          惟不得申報新收案管理照護(P3402C)費。
         (2)同一個案不能同時被 2家院所收案,但實際照護院所仍可依現行健保支付標準
          ,申報相關醫療費用。
     (三)收案條件:
        1.CKD stage 3b病患:腎絲球過濾率 (Glomerular FiltrationRate,以下稱GFR)
         30~44.9ml/min/1.73之各種疾病病患。
        2.CKD stage 4:GFR 15~29.9ml/min/1.73之各種疾病病患。
        3.CKD stage 5:GFR<15ml/min/1.73之各種疾病病患。
        4.蛋白尿病患:24小時尿液總蛋白排出量大於1,000 mg或尿蛋白與尿液肌酸酐比值
          (urine protein and creatinine ratio,以下稱Upcr)>1,000mg/gm之明顯蛋
         白尿病患,不限各 Stage,主要包含Stage 1、2、3a,即腎絲球過濾率估算值(
         estimated Glomerular filtration rate,以下稱eGFR)≧45~60ml/min/1.73
         之蛋白尿患者。
        5.上述之病患,於院所之病史(或由他院轉來時他院之腎功能異常病史),須符合
         慢性腎臟病之定義(符合收案條件並有三個月以上之病史)。

       ※eGFR之計算:
        1.年齡0-16歲:採用新版的 bed side Schwartz計算公式。

         eGFR ml/min/1.73(Schwartz)=0.413x(height in cm)÷serum Cr。

        2.年齡16歲以上:自96年度起均以 Simplified MDRD公式為計算eGFR之標準公式。

         eGFR ml/min/1.73(Simplified MDRD)=186×Scr-1.154×Age-0.203
         ×0.742(if female)×1.212(if black patient)。

       ※Upcr之計算:
        以同次尿液測量 urine total protein(mg/dl)及 urine creatinine (mg/dl)
        ,Urine total protein / Urine creatinine×1000得mg/gm creatinine。

     (四)結案條件:
        1.因腎功能持續惡化而接受腎臟移植者。
        2.因腎功能持續惡化而必須進入長期透析者。
         (進入長期透析者必須符合尿毒症重大傷病卡適應症,且必須完成附表 4「末期
         腎衰竭病患治療模式」衛教表。)
        3.進入安寧療護:接受住院安寧、安寧居家療護或全民健康保險安寧共同照護試辦
         方案。
        4.因其他系統性疾病造成轉他科治療或轉他院治療。
        5.可歸因於病人者(不得申報結案資料處理費):
         (1)長期失聯(≧180天)或病人未執行本計畫管理照護超過1年者。
         (2)拒絕再接受治療。
         (3)死亡。
         (4)其他。
     (五)照護標準及目標:
        1.醫療:
         (1)依照K-DOQI Guideline給予病患最適切之醫療(另參考國民健康署與台灣腎臟
          醫學會出版之「慢性腎臟病防治手冊」)。
         (2)對於Stage3b、4及蛋白尿病患照護目標為阻緩腎功能的惡化、蛋白尿的緩解、
          避免不當藥物的傷害、預防併發症發生。
         (3)Stage 5 病患照護目標為以周全的準備,在適當的時機經順利的過程安全地進
          入透析治療。
        2.護理衛教:
         除必須提供與教導適切的 CKD衛教知識與資料外,且能掌握病患狀況,追蹤病況
         與檢驗結果,提供醫師與家屬在醫療與照護上的必要訊息與溝通機會。
        3.飲食營養衛教:
         除必須提供與教導適切的 CKD營養知識與資料外,且能掌握病患飲食配合狀況,
         提供醫師與家屬在醫療與照護上的必要訊息與溝通機會。
        4.腎臟移植衛教:應充分揭露如活腎捐贈之手術方式、恢復時間及術後可能副作用
         等相關訊息,接受衛教對象應包含病人親屬,以提供充分資訊。
        5.其他:例如社工師、藥師、其他專科醫師等,專業知識的諮詢。
     (六)照護指標:
        1.CKD Stage 3b、4及蛋白尿病患(參照附表2-5):
         (1)血壓控制在130/80mmHg以下的比例。
         (2)低密度脂蛋白膽固醇控制在100mg/dL以下,三酸甘油脂控制在150mg/dL以下
         (3)糖尿病病患糖化血色素(HbA1c)控制在7.5%以下的比例。
         (4)完成護理衛教的比例。
         (5)完成營養衛教的比例。
         (6)以蛋白尿條件收案病患收案後Upcr<200mg/gm之比例。
        2.尚在追蹤之CKD Stage 5病患(參照附表2-5):
         (1)使用促紅血球生成素(Erythropoietin, EPO)的比例。
         (2)血紅素>8.5g/dL的比例。
         (3)血壓控制在130/80mmHg以下的比例。
         (4)低密度脂蛋白膽固醇控制在100mg/dL以下,三酸甘油脂控制在150mg/dL以下
         (5)糖尿病病患HbA1c控制在7.5%以下的比例。
         (6)作好瘻管或導管之比例。
         (7)完成護理衛教的比例。
         (8)完成營養衛教的比例。
        3.進入透析之 CKD Stage 5病患,結案時須有記載下列資料(參照附表3):
         (1)使用EPO的比例。
         (2)血紅素>8.5g/dL的比例。
         (3)血清白蛋白 (Serum albumin)在3.5gm/dl(BCG)或3.0gm/dl(BCP)以上的
          病人比例。
         (4)選擇腹膜透析病人數及比例。
         (5)作好血液透析瘻管的比例。
         (6)沒有使用暫時性導管透析的比例。
         (7)由門診開始進入透析治療的比例。
         (8)完成護理衛教的比例。
         (9)完成營養衛教的比例。
        (10)Stage 5結案病患追蹤超過6個月之比例。
        (11)完成附表4「末期腎衰竭病患治療模式」衛教表的比例。
        (12)本年度該院所有申請尿毒症重大傷病卡之病患中,經本計畫收案照護後始進入
          透析者所佔之比例。
    二、給付項目及支付標準(醫令代碼):申報格式請參照附表 1之末期腎臟病前期之病人照
      護與衛教計畫申報資料格式,並依規定於 VPN資訊系統上傳相關資料。
     (一)新收案管理照護費(P3402C):
        1.依規定記載相關量表、記載病患病史記錄(詳附表2-1),1次1,200 點照護費(
         含醫師照護費400點、護理照護費200點、營養師照護費200點、資料管理費400點
         ),每人限申報1次。
        2.需記錄檢驗資料(報告日期於就醫日期前後3個月內,必要項目有1項未執行,則
         整筆費用不得申報,項目詳表2-3)。照護個案資料(附表2-1、2-2、2-4為護理
         衛教、5-1、5-2為營養衛教,2-3為檢驗紀錄),留存院所備查。
     (二)完整複診衛教及照護費(P3403C):
        1.收案後至少間隔77天方能申報, 1次600點(含醫護營養師照護費),每3個月申
         報(2次申報間至少間隔77天)1次。
        2.需紀錄檢驗等資料(報告日期於就醫日期前後3個月,必要項目有1項未執行,則
         整筆費用不得申報,項目詳表 2-3)。其他項目請依病患病情需要檢驗,所有照
         護個案資料與檢驗均應紀錄於追蹤記錄表(院所留存,供備查,詳附表2-2、2-3
         、2-4、5-1、5-2)。

         備註:若已經符合收案條件的病患,當照護後 GFR回復到Stage 3a或蛋白尿病患
             Upcr<1000mg/gm且>200mg/gm時也可繼續申報完整複診衛教及照護費。

     (三)年度評估費(P3404C):
        1.本項(P3404C)申報前12個月,須至少完成申報「完整複診衛教及照護費(P340
          3C)」3次,且須與P3403C至少間隔77日,1次600點(含醫護營養師照護費),
         每人每年申報1次。
        2.於完成年度檢查,需記錄檢驗資料(報告日期於就醫日期前後 3個月,必要項目
         有 1項未執行,則整筆費用不得申報,項目詳表 2-5)及追蹤照護項目(供備查
         ,詳附表2-3、2-5)。同年月發生P3404C及P3405C時,僅能申報P3405C。
     (四)結案資料處理費(P3405C):須記錄檢驗資料,必要項目有 1項未執行,則整筆費
        用不得申報,項目詳附表2-3及附表3。
        1.符合下列情形之一者,1次600點,同一院所同一病患限申報一次:
         (1)CKD Stage 5:在收案院所至少追蹤3個月以上之結案個案(至少需申報過一次
          P3403C)。
         (2)CKD Stage 4:在收案院所至少追蹤6個月以上之結案個案(至少需申報過二次
          P3403C)。
         (3)CKD Stage 3b:在收案院所至少追蹤 6個月以上之結案個案(至少需申報過二
          次P3403C)。
         2.申報P3405C結案資料處理費時,應記錄病患「慢性腎臟疾病(CKD)個案照護結
         案表」(詳附表 3)、「末期腎衰竭治療模式衛教表」與「末期腎衰竭治療模式
         衛教病患滿意度調查表」(詳附表4)等供備查。
        3.如為本計畫第肆點實施內容中結案條件為 5可歸因於病人者,不得申報結案資料
         處理費(P3405C)。
     (五) Stage 3b、4 病患之照護獎勵費(P3406C):給予照護一年後,糖尿病人 eGFR下
        降速率<6ml/min/1.73/year;非糖尿病人給予照護一年後 eGFR下降速率<4ml/
         min/1.73/year。符合獎勵條件者,每人每年限申報1次,1次 1,500點。已收案
        滿一年以上者,上年度最後一點為下年度起點。(詳附表 2-5)
     (六)Stage 5 病患之照護獎勵費(P3407C):給予照護一年後,未進入透析且糖尿病人
        eGFR下降速率<6ml/min/1.73/year;非糖尿病人給予照護一年後 eGFR下降速率
        < 4ml/min/1.73/year。給予照護一年後,雖進入長期透析或接受腎移植但糖尿
        病人eGFR下降速率< 6ml/min/1.73/year;非糖尿病人給予照護一年後eGFR下降
        速率< 4ml/min/1.73/year,且完成透析前瘻管或導管之準備。符合獎勵條件者
        ,每人每年限申報1次,1次 3,000點。已收案滿一年以上者,上年度最後一點為下
        年度起點。(詳附表2-5)
     (七)蛋白尿病患之照護獎勵費(P3408C):以蛋白尿為收案條件之患者,蛋白尿達完全
        緩解者( Upcr<200mg/gm)之病患,符合獎勵條件者,每人限申報1次,1次1,000
        點。(詳附表2-5)
     (八)持續照護獎勵費( P3409C):由本計畫收案照護滿 3年,且完成申報3次年度評估
        費( P3404C)或第4年起每年完成申報年度評估費(P3404C)者,申報 2,000點(
        含醫護營養師照護費),每人每年申報 1次,當年同時符合申報P3406C或P3407C或
        P3409C者,則擇一申報。
     (九)預先建立瘻管或導管獎勵費(P3410C):由本計畫照護之個案完成申報結案資料處
        理費(P3405C),且結案條件為「2.因腎功能持續惡化而必須進入長期透析者」。
        首次透析沒有使用暫時性導管(含 Hickmancatheter(69006C)及permcath(6903
        9B)之長期置入血管導管),且做好之瘻管或導管必須有功能可做為第一次血液透
        析或腹膜透析使用。每人限申報1次,1次1000點。
     (十)活體腎臟移植團隊照護獎勵費(P3411C):由本計畫照護之個案,完成申報結案資
        料處理費(P3405C),尚未取得慢性腎衰竭需定期(永久)透析治療之重大傷病證
        明,並接受親屬活體腎臟移植者,支付本計畫照護團隊獎勵費用50,000點。
    三、醫療費用申報及核付原則:
     (一)預算按季均分,以浮動點值計算,且每點金額不高於 1元,當季預算若有結餘,則
        流用至下季。若全年經費尚有結餘,則進行全年結算,採浮動點值計算,惟每點支
        付金額不高於1元。
     (二)屬本計畫收案之保險對象,101年度起,P3402C、P3403C、P3404C、P3405C、P3406
        C、P3407C、P3408C及 P3409C醫令代碼之費用,請併服務機構當月份送核費用申報
        。
        1.門診醫療費用點數申報格式之點數清單段欄位填報:
         (1)案件分類:請填報「E1」。
         (2)特定治療項目代號:請填報「K1」。
         (3)就醫序號:請填報「ICK1」。
         (4)部分負擔代號:請填報 「009(其他規定免部分負擔者)」。
        2.健保卡登錄就醫類別CA,不累計就醫次數,基本資料及檢驗資料仍由原健保資訊
         網VPN系統收載。
     (三)101年度起,健保資訊網VPN系統之基本資料及檢驗資料申報欄位可以原定長格式或
        不定長之XML格式申報(詳附表1:末期腎臟病前期之病人照護與衛教計畫申報資料
        格式─定長格式、 XML格式,後附XML格式結構說明)。
     (四)院所應於次月20日前上傳個案基本資料及檢驗資料至末期腎臟病前期之病人照護與
        衛教計畫健保資訊網 VPN系統,未依期限上傳者不予核發本計畫相關費用。
     (五)就醫日期(掛號當日日期)及檢驗日期(報告日期)務必確實填入,且就醫日期與
        醫療費用申報之就醫日期須相符合,以利費用正確勾稽。
     (六)當年之費用及相關資料請於次年1月20日前申報受理完成(3月底前核定),未依期
        限申報者,不予核發本計畫相關費用。
    四、保險人得舉辦本計畫執行概況檢討或發表會,由台灣腎臟醫學會或參與本計畫之特約醫
      療院所報告,藉以進行計畫成果檢討及經驗交流。

  • [附表]
  • 附表1-pre-ESRD 個案申報格式及填表說明

  • 附表2-1-慢性腎臟疾病(CKD)新收案病患基本資料與病史記錄表

  • 附表2-2-慢性腎臟疾病(CKD)個案照護追蹤記錄總表

  • 附表2-3-慢性腎臟疾病(CKD)個案檢驗記錄總表

  • 附表2-4-慢性腎臟疾病(CKD)個案追蹤照護病歷記錄表

  • 附表2-5-慢性腎臟疾病(CKD)個案年度照護評估記錄表

  • 附表3-慢性腎臟疾病(CKD)個案照護結案表

  • 附表4-末期腎衰竭治療模式衛教表

  • 附表5-1-慢性腎臟疾病(CKD)個案照護營養追蹤記錄總表

  • 附表5-2-慢性腎臟疾病(CKD)個案照護營養記錄

快速回到頁首按鈕