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法規資訊中央現行法規

行政/衛生/健保
中華民國102年1月7日
中華民國102年7月29日衛生福利部中央健康保險署健保醫字第1020033493號公告修正發布第九點,自102年7月23日生效

修正內容

  • [修正]
  • 九、支付標準及醫療費用申報與審查:
     (一)本方案預算支用範圍:執行本方案產生之新開業保障額度、診察費加成及巡迴醫療
        服務醫師、護理人員、藥事人員之報酬。
     (二)若為符合屬新修正公布之全民健康保險法第四十三條第四項所訂之醫療資源缺乏地
        區條件之施行地區,依全民健康保險法施行細則第六十條規定,部分負擔得予減免
        20%。
     (三)鼓勵西醫基層醫師至本方案施行區域提供新開業醫療服務:
        1.每月保障額度20萬元,至第36個月止。惟承辦本方案後第13個月起,若連續二個
         月總服務量(含開業及巡迴醫療之費用)未滿保障額度50%,則自次月起終止保
         障,改僅以診察費按申報點數加計 2成支付,至第36個月止。
        2.執業醫師同時提供執業及巡迴醫療服務時,已接受前項20萬元保障者,其巡迴醫
         療服務之論次費用以30%支付。
     (四)鼓勵西醫基層醫師至本方案施行區域提供巡迴醫療服務:
        1.提供巡迴點之醫療服務,向保險人申報醫療服務費用,其醫療費用點數申報格式
         「點數清單段」之「案件分類」欄位,請填報「D4(資源不足地區鼓勵加成)」
         ,「特定治療項目代號(一)」欄位,請填報「G5(巡迴醫療)」案件,診察費
         按申報點數加計 2成支付;加成部分由本方案預算支應,每點金額以1 元暫付。
        2.就醫當次併開立慢性病連續處方箋者,請填報案件分類「D4」,特定治療項目「
         G5」;第 2及 3次調劑,案件分類為「08」,特定治療項目「G5」。
        3.醫事人員報酬:以「論次計酬」支付。
         (1)巡迴醫療服務醫師:一般日(含夜診)每次支付 4,500點(支付標準代碼為「
          P2005C」),例假日每次支付 5,500點(支付標準代碼為「P2006C」)。
         (2)配合醫師進行巡迴醫療之護理人員及藥事人員:一般日(含夜診)每次支付 1
          ,200點(護理人員支付標準代碼為「P2007C」、藥事人員支付標準代碼為「P2
          009C」),例假日每次支付 1,700點(護理人員支付標準代碼為「P2008C」、
          藥事人員支付標準代碼為「P2010C」)。
         (3)執行巡迴醫療服務應逐次填寫醫療報酬申請表(詳附件 6),並於次月20日前
          以書面資料向保險人分區業務組申報。
        4.因應天然災害臨時宣布之停止上班(課)日,非屬人事行政總處公告之例假日,
         醫事人員報酬應按一般日規定辦理。
     (五)點值結算方式:本方案預算按季均分,並採浮動點值支付,且每點支付金額不高於
         1元。當季預算若有結餘,可流用至下季。若全年經費尚有結餘,則進行全年結算
        ,惟每點支付金額不高於 1元。
     (六)執行本方案之診所,有關醫療服務給付項目及支付點數、申報及核付、專業審查、
        事前審查、實地審查及檔案分析,除另有規定外,悉依全民健康保險相關法規辦理
        。本方案醫療費用之申報,由參與本方案之各診所依相關規定每月申報(應於次月
        20日前申報)並將巡迴點看診人次回報保險人。另如明顯可歸責於診所申報案件分
        類錯誤,導致點值核付錯誤時,需由申報診所自行負責。
     (七)特約診所申報本方案之費用,門診醫療費用點數申報格式欄位請依下述填報:
        1.點數清單段」:「案件分類」欄位,請填報「D4(醫療資源不足地區鼓勵加成)
         」。
        2.「特定治療項目代號(一)」欄位,請填「G5(巡迴醫療)」或「G6(新開業。
         」
        3.若本方案案件,同時為特定疾病之醫療給付改善方案,即特定治療項目代號 E4~
         E8或 N、 C、 R時,則「案件分類」欄位,請填報「E1」,「特定治療項目代號
         (二)」欄位,請填「G5(巡迴醫療)」或「新開業:G6(新開業)」,「特定
         治療項目代號(一)」,請填報特定疾病醫療給付改善方案之特定治療項目代號
         E4~E8或N、C、R。
        4.執行本方案之案件分類為D4,特定治療代號項目(一)為G5者,不列入合理門診
         量計算。
     (八)執行本方案(含巡迴服務)須配合健保IC卡相關作業;巡迴點應備讀卡機依照規定
        上傳IC卡,若巡迴點無法連線者經保險人分區業務組評估以專案申請後才可執行。
        倘有首次加保(需出具一個月內之投保證明)及重新申辦(需出具14日內申辦收據
        )未攜帶健保卡或特殊原因未攜帶健保IC卡者,依規定填具「全民健康保險特約診
        所例外就醫名冊」(以下稱例外就醫名冊,如附件 7)後同意以健保身分就醫,就
        醫序號以特定代碼「C001」申報。特約診所應將「例外就醫名冊」之電子檔或書面
        資料檢送保險人分區業務組,以辦理後續查保作業。巡迴醫療須配合健保IC卡上線
        作業相關規定如下:
        1.使用具電池的連線型讀卡機,外出前可先於診所內進行開機認證後,再攜帶外出
         使用。
        2.除特約診所日常使用的連接健保醫療網線路外,另外申請一組連接「健保醫療網
         」的撥接帳號,攜帶筆記型電腦、連線型讀卡機或單機獨立型讀卡機,赴外地時
         就近商借電話線路連線,以撥接方式進行開機認證。
        3.若上述方案均不可行,始列為異常狀況處理,於費用申報時填寫就醫序號異常代
         碼"F000"申報。
        4.無法持健保IC卡刷卡之案件,應另按月提報無法刷卡之時間、地點、人次及無法
         刷卡之原因。
     (九)考核程序及內容:
        1.繳交時間與繳送單位:
         (1)於 1月 1日至 5月31日期間執行本方案者:應於 6月10日至6 月15日期間內向
          保險人分區業務組填報上半年考核要點(附件 8)。保險人分區業務組視需要
          依其自評項目實地審查。
         (2)自 6月 1日後始執行者:應於計畫執行結束或年度結束前10個工作日內向保險
          人分區業務組填報下半年考核要點(附件8 ),作為下年度審核之參考。
        2.考核項目如下:
         (1)實地審查考核評分表或電話抽查評核
         (2)執業地點民眾意見評核
         (3)內部檔案分析評核
         (4)綜合討論及評分
        3.考核結果:
         (1)評分結果為96分以上,列入優等。
         (2)評分結果為 81~95分,列入良等。
         (3)評分結果為 71~80分者,列入觀察等級,由保險人分區業務組予以觀察一季要
          求改善,下一年度仍未達80分以上者則不予執行本方案。
         (4)評分結果為70分以下者,列入輔導等級,由保險人分區業務組予以輔導一季要
          求改善,經複核未改善者,終止執行本方案。
     (十)有關預防保健服務項目中之申報,請依衛生福利部『醫事服務機構辦理預防保健服
        務注意事項』辦理,如該注意事項未規定者,適用或比照全民健康保險相關法令之
        規定,其費用由衛生福利部國民健康署(以下稱國健署)公務預算支應,案件分類
        請申報A3。
     (十一)執行本方案之診所若併同提供國健署之「醫療院所戒菸服務補助計畫」服務,須
         報經國健署核准,並依該計畫規定辦理。費用並由該署公務預算支應,案件分類
         請申報B7。

  • [附表]
  • 附件6-全民健康保險西醫基層總額醫療資源不足地區醫師、護理人員及藥事人員巡迴醫療報酬申請表

  • 附件7-全民健康保險特約診所例外就醫名冊

  • 附件8-102年度全民健康保險西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案考核要點

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