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法規資訊中央現行法規

行政/衛生/健保
中華民國102年2月26日
中華民國102年7月29日衛生福利部中央健康保險署健保醫字第1020033493號公告修正發布第七點;並自102年7月23日生效

修正內容

  • [修正]
  • 七、特定身心障礙者牙醫醫療服務:
     (一)適用對象:
        屬肢體障礙(限腦性麻痺及重度以上肢體障礙)、植物人、智能障礙、自閉症、中
        度以上精神障礙、失智症、多重障礙、頑固性(難治型)癲癇、因罕見疾病而致身
        心功能障礙者、重度以上視覺障礙者、染色體異常或其他經中央衛生主管機關認定
        之障礙(需為新制評鑑為第 1類及第 7類者)等身心障礙者。其中腦性麻痺係以重
        大傷病卡診斷疾病碼前 3碼為 343加以認定,餘以內政部身障類別認定(詳附件 2
        ),符合資格者會於IC卡中重大傷病欄中牙醫特定身心障礙者註記,極重度註記 1
        ,重度者 2,中度者 3,輕度者 4,醫師可據以獲知身障別,如無法查知者,可依
        病患提供之身心障礙手冊或証明(腦性麻痺可提供重大傷病卡)提供服務。
     (二)申請條件:
        **院所牙醫醫療服務,得就以下擇一申請:
        1.初級照護院所
         (1)院所資格:
          A.設備需求:牙科門診應有急救設備、氧氣設備。
          B.院所 3年內不得有違約記點(查屬行政疏失者不在此限)或扣減費用、6 年
           內不得有停止特約以上之處分。
         (2)醫師資格:
          A.自執業執照取得後滿 1年以上臨床經驗之醫師。
          B.接受 6學分以上身心障礙等相關之教育訓練。
          C.醫師 3年內不得有視同保險醫事服務機構違約記點(查屬行政疏失者不在此
           限)或扣減費用、6 年內不得有視同保險醫事服務機構停止特約以上之處分
           。
        2.進階照護院所
         (1)院所資格:
          A.可施行鎮靜麻醉之醫療院所及提供完備醫療之醫護人員。
          B.設備需求:牙科門診應有急救設備、氧氣設備、麻醉機、心電圖裝置(Moni
           tor ,包括血壓、脈搏、呼吸數之監測、血氧濃度oximeter)、無障礙空間
           及設施。
          C.需 2位以上具有從事相關工作經驗之醫師。
         (2)醫師資格:
          A.2 位以上具有從事相關工作經驗之醫師,負責醫師自執業執照取得後滿 5年
           以上之臨床經驗,其他醫師自執業執照取得後有滿 1以上之臨床經驗。
          B.每位醫師須接受 6學分以上身心障礙之教育訓練。
          C.醫師 3年內不得有視同保險醫事服務機構違約記點(查屬行政疏失者不在此
           限)或扣減費用、6 年內不得有視同保險醫事服務機構停止特約以上之處分
           。
        **醫療團牙醫醫療服務
        1.由各縣市牙醫師公會或牙醫團體且有至少 2位以上符合醫師資格之醫師組成醫療
         團,定期至身心障礙福利機構(不含未獲主管機關許可立案為身心障礙福利機構
         之安養中心)、未設牙科之精神科醫院或特殊教育學校等內部設置固定牙科診間
         和醫療設備器材(含可正常操作且堪用的診療椅和相關設備、氧氣、急救藥品、
         生理監視器等)單位,提供牙醫醫療服務。
        2.醫師前往提供服務前需事先向當地衛生主管機關完成支援報備及報保險人分區業
         務組備查,醫療費用需帶回執業登記院所申報。
        3.醫師資格:
         (1)醫療團之醫師,執業登記院所若為已加入本計畫執行者,得優先申請加入醫療
          團。
         (2)自執業執照取得後滿1年以上之臨床經驗,並接受6學分以上身心障礙等相關之
          教育訓練且 3年內不得有視同保險醫事服務機構違約記點(查屬行政疏失者不
          在此限)或扣減費用、6 年內不得有視同保險醫事服務機構停止特約以上之處
          分。
        4.牙醫團體組成醫療團者,需定期於每年 6月期間提供所屬縣市公會,醫療團至服
         務單位提供牙醫服務之執行成效及相關作業情形書面報告乙份。
        5.由醫學中心、參與衛生福利部「身心障礙者牙科醫療服務示範中心營運獎勵計畫
         」之醫院或參與本計畫之進階照護院所,且符合進階照護院所資格之醫師組成醫
         療團,至身心障礙福利機構(不含未獲主管機關許可立案為身心障礙福利機構之
         安養中心),提供「特定需求者」醫療服務。醫療服務方式限於在長期臥床患者
         床邊及患者無法移動至固定診療椅等情形下提供;「特定需求者」醫療服務之對
         象、申請、支付及申報規定等,均與到宅牙醫醫療服務相同。
        **到宅牙醫醫療服務
        1.服務對象須同時符合以下條件:
         (1)本計畫之特定障礙類別需符合居家照護條件—患者有口腔醫療之需要,但因疾
          病、傷病長期臥床的狀態,清醒時50%以上活動限制在床上,行動困難無法自
          行至醫療院所治療,且居家照護患者須由主治醫師轉介。
         (2)醫師提出口腔醫療需求評估及治療計畫,經中華民國牙醫師公會全國聯合會(
          以下稱牙醫全聯會)初核,並彙送保險人分區業務組核可者。
        2.由醫學中心、參與衛生福利部「身心障礙者牙科醫療服務示範中心營運獎勵計畫
         」之醫院或參與本計畫之進階照護院所,且符合進階照護院所訂資格之醫師,至
         服務對象所在之居所提供牙醫醫療服務。
        3.醫師資格與進階照護院所相同。提供到宅牙醫醫療服務之牙科設備,應配置攜帶
         式洗牙機、攜帶式吸唾機、攜帶式牙科治療設備、有效的急救設備、氧氣設備(
         含氧氣幫浦、氧氣筒需有節流裝置、氧氣面罩等)、開口器、生理監視器及攜帶
         式強力抽吸設備、健保IC卡讀寫卡相關設備。
        4.醫師前往提供服務前需事先向當地衛生主管機關完成支援報備之申請;並檢具當
         地衛生主管機關報備函向牙醫全聯會申請初核,並經保險人分區業務組核定後,
         始得至服務對象所在之居所提供牙醫醫療服務,醫療費用需帶回執業登記院所申
         報。
     (三)支付及申報規定:
        1.到宅及特定需求者醫療服務,每點支付金額以 1元計。
        2.院所、醫療團牙醫醫療服務,除麻醉項目外之醫療費用,極重度身障患者得加 7
         成申報、重度患者得加5成申報、中度患者及中度以上精神疾病患者得加3成申報
         、輕度患者得加1成申報。
        3.預算係按季均分,當季預算若有結餘,則流用至下季,若當季預算不足時,則先
         扣除先天性唇顎裂及顱顏畸形症患者牙醫醫療服務、到宅醫療服務、特定需求者
         醫療服務、麻醉項目及重度以上身心障礙者牙醫醫療服務之費用以每點 1元「定
         額支付」後,其餘項目採浮動點值,且每點支付金額不高於 1元。若全年預算尚
         有結餘,以全年預算扣除上述「定額支付」項目後,其餘項目採浮動點值結算,
         惟每點金額不高於 1元。
        4.申報醫療費用時,案件分類請填16,牙醫醫療服務特定治療項目代號(一)填報
         如下:
         (1)院所內服務:
          非精神疾病者:極重度-FG、重度-FH、中度-FI、輕度-FJ精神疾病者:重
          度以上-FC、中度-FD
         (2)醫療團服務
          非精神疾病者:極重度-FK、重度-FL、中度-FM、輕度-FN精神疾病者:重
          度以上-FE、中度-FF
         (3)到宅醫療服務:FS,請填報詳細醫療服務項目,醫令類別為4 。
         (4)特定需求者服務:FU,請填報詳細醫療服務項目,醫令類別為 4。
        5.執行特定身心障礙者牙醫醫療服務時,得依病情適時給予氟化物防齲處理(每次
          500點,每90天申報 1次為限,支付標準編號為 P30002)。
        6.醫療團巡迴醫療服務,得採論次加論量支付方式計酬,由各醫師帶回執業院所申
         報論量及論次支付點數,每位醫師每診次以3 小時為限(不含休息、用餐時間)
         ,每小時2400點(內含護理費,支付標準編號為P30001),另平均每小時至少服
         務 1人次,否則不得申請該小時費用。
        7.醫療團服務之限制規定如下:(不適用於特定需求者醫療服務)
         (1)每位醫師支援同一機構每週不超過 2診次。如有支援不同機構,每週合計不超
          過 4診次,每月不超過16診次。
         (2)每診次申報點數以不超過 3萬點(含論次支付點數)為原則,若遇特殊情形超
          過 3萬點以上者,需於該次申報時說明特殊異常之情形。
         (3)至身心障礙福利機構、未設牙科之精神科醫院或特殊教育學校等單位,提供醫
          療服務之規定:未超過 150人的單位,每週牙醫排診合計不得超過 3診次,15
          0人以上300人以下的單位,每週牙醫排診合計不得超過4診次,300人以上的單
          位,視醫療需求每週合計牙醫排診 5診次;醫療團因前述各單位的人數異動需
          增加平日排診或特殊例假日排診之診次時,需向牙醫全聯會提出申請,經審核
          通過後,由保險人各分區業務組另行文通知院所,異動時亦同。(離島地區及
          特殊醫療需求機構,經全民健康保險牙醫醫療給付費用總額研商會議討論通過
          者除外。)
         (4)服務須登錄IC卡,就醫序號請依IC卡相關作業規定辦理。
        8.到宅及特定需求者醫療服務之支付與限制規定如下:
         (1)採論次支付點數,每次支付1900點(內含診察、護理、給藥、所有處置、塗氟
          及材料及口腔清潔宣導資料等費用,支付標準編號為P30003,且不得收取交通
          費外之自費費用),並不得再依身障等級別計算加成申報費用。
         (2)醫師執行醫療服務每日達 5人以上,第5人起按6折支付,每日最多 8人為限,
          且每月不超過80人,每位醫師支援每週不超過2日,另每一個案以2個月執行 1
          次為限,並依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準規定施行。
         (3)考量安全,醫師服務應以提供牙周病緊急處理、牙周敷料、牙結石清除、牙周
          病控制基本處置、塗氟、非特定局部治療及特定局部治療服務為限,其他治療
          應轉介到後送之醫療院所進行。
        9.執行身心障礙者牙醫醫療服務時,得依患者看診情形,同意符合專科資格之麻醉
         科醫師支援基層院所。
        10.本計畫服務量不列入分區管控項目,但仍納入專業審查範圍。
        11.本計畫服務量不納入門診合理量計算。
     (四)申請程序:
        參與本計畫提供特定身心障礙者牙醫醫療服務之院所、醫療團、到宅醫療服務等各
        項申請應檢附相關資料紙本和電子檔,送牙醫全聯會審查,異動時亦同。
        1.申請為初級照護院所時應檢附:
         (1)申請書格式如【附件 3】。
         (2)醫師個人學經歷等相關資料紙本(身分證字號、學經歷、專長背景及從事相關
          工作訓練或經驗說明)。
         (3)身心障礙教育訓練之學分證明影本。
        2.申請為進階照護院所時應檢附:
         (1)申請書格式如【附件 3】。
         (2)2 位以上(含負責醫師)醫師個人學經歷等相關資料紙本(身分證字號、學經
          歷、專長背景及從事相關工作訓練或經驗說明)。
         (3)身心障礙者口腔醫療及保健推廣計畫書書面紙本及電子檔(包括目前執行及未
          來推廣身心障礙者口腔醫療及保健推廣計畫之執行要點,書寫格式請以A4版面
          ,由左而右,由上而下,(標)楷書14號字型,橫式書寫)。
         (4)身心障礙教育訓練之學分證明影本。
        3.以醫療團為單位,申請時應檢附:
         (1)申請書格式如【附件 5】申請時需包括縣市牙醫師公會評估表【附件 6】、身
          心障礙福利機構、未設牙科之精神科醫院、特殊教育學校等醫療服務單位之立
          案證明、同意函、簡介、身障者名冊、口腔狀況、牙科設備、醫師服務排班表
          、牙科治療計畫、維護計畫、口腔衛生計畫、經費評估等內容書面紙本和電子
          檔,一併提供牙醫全聯會。
         (2)每年度結束後20日內須繳交期末報告【附件 8】書面紙本資料和電子檔(由醫
          療團所屬縣市公會彙整後),函送牙醫全聯會審核,審核不通過或有違規或異
          常者,得停止延續執行本計畫。
        4.申請提供到宅及特定需求者醫療服務時應檢附:
         (1)申請書格式如【附件13】。
         (2)醫師個人學經歷等相關資料紙本(身分證字號、學經歷、專長背景及從事相關
          工作訓練或經驗說明)。
         (3)醫療服務之預定執行區域居所或身心障礙福利機構資料。
         (4)個案口腔醫療需求評估表及治療計畫【附件17】等書面紙本。
         (5)醫師接受身心障礙教育訓練之學分證明影本。
     (五)相關規範
        1.每月 5日前將申請書及相關資料以掛號郵寄至牙醫全聯會。牙醫全聯會審查後,
         於每月20日前將通過名單及到宅醫療服務個案申請(含轉介單【附件18】、口腔
         醫療需求評估表及治療計畫【附件17】及當地衛生主管機關報備支援同意函等)
         、特定需求者醫療服務個案申請(含口腔醫療需求評估表及治療計畫【附件17】
         、個案健康狀況評估表【附件21】及當地衛生主管機關報備支援同意函等)再函
         送保險人,由保險人分區業務組審理確認後,以公告或行文通知相關院所;申請
         者得於核定之起迄期間執行本項服務,申請流程圖說明詳如【附件 7】、【附件
         14】。
        2.醫師名單若有異動,應於每月5日前分別以【附件4】、【附件5】及【附件13】
         格式函報牙醫全聯會,再由該會於每月20日前彙整送保險人分區業務組,待完成
         核定程序後,得於核定之起迄期間執行本項服務,另醫事機構代碼、院所名稱、
         執業登記等如有變更,請函報牙醫全聯會及保險人分區業務組辦理本計畫起迄日
         期變更作業。
        3.執行特定身心障礙者牙醫醫療服務,請院所影印有效之身心障礙手冊或證明正、
         反面影本黏貼於病歷首頁,以備查驗。
        4.院所或醫療團對患有智能障礙、自閉症及重度以上身心障礙病患提供未經事前審
         查之全身麻醉案件,應於次月20日前將施行之麻醉方式、麻醉時間、麻醉前及術
         前評估、治療計畫併病歷資料送保險人分區業務組審查。其餘案件仍需依全民健
         康保險醫療服務給付項目及支付標準之規定申請事前審查。
        5.醫療團執行特定身心障礙牙醫醫療服務應注意事項:(不適用於特定需求者醫療
         服務)
         (1)醫療團每月20日前應檢送次月排班表供牙醫全聯會及保險人分區業務組備查,
          異動時亦同,並確實完成報備支援程序。
         (2)醫療團醫師須依排班表執行服務,服務流程圖詳【附件 9】。
         (3)醫療團醫師每月20日前須檢附論次論量申請表【附件10】、日報表【附件11】
          併同門診費用申報正本寄所屬保險人分區業務組,副本送牙醫全聯會備查。未
          繳交者,經催繳 3個月內仍未改善者,得暫停計畫執行。
         (4)醫療團至身心障礙福利機構、未設牙科之精神科醫院或特殊教育學校等單位提
          供醫療服務時,得放寬提供該區區域外身心障礙者前往求醫之服務,符合特定
          身分者以案件類別16填報,不符合者以其他案件類別填報,以擴大服務範圍。
         (5)每一醫療團必需選定一後送醫療院所,後送醫療院所應為本計畫之進階照護院
          所,該後送院所應於支援看診時段提供所有必要的諮詢及相關協助。
         (6)若支援之機構無法配合支援醫師或醫療相關之看診業務,應先向牙醫全聯會反
          映。
         (7)就診紀錄【附件12】應詳實記錄並填寫留存於身障機構等內,另於院所製作實
          體病歷留存,須影印有效之身心障礙手冊或證明正、反面影本黏貼於病歷首頁
          ,以備查驗。
         (8)一位醫師應搭配至少一位助理或護理人員。
         (9)身心障礙福利機構、未設牙科之精神科醫院或特殊教育學校等單位時,必須有
          老師或熟悉該患者狀況的人陪同就診。
        (10)所有侵入性治療應取得院生家屬或監護人之書面同意書,並附在個人病歷及醫
          療記錄備查,並謹慎為之。
        (11)若患者無法於機構中順利完成治療應轉介到後送之醫療院所進行後續治療。
        (12)耗材應由看診醫師自備。
        (13)治療台之維護、清潔保養及醫療廢棄物由機構妥善處理。
        (14)患者所需之牙科治療應由具資格之專業醫師予以判斷,協調院方之輔助人員善
          盡安撫患者情緒之責任,並依個人能力給予醫師所需之協助。
        (15)若遇臨時緊急狀況或危急情形應立刻和負責的後送醫療院所聯絡,並立即進行
          緊急醫療及後送程序。
        (16)執行全身麻醉時,醫師及場次設備應符合相關法令規定及全民健康保險醫療服
          務給付項目及支付標準內容,應於進階照護院所內方得執行。
        (17)執行全身麻醉時應以患者安全為優先考量。每位麻醉醫師每次僅能執行一位患
          者之麻醉,並搭配至少一位牙醫師執行牙科治療。
        (18)配合保險人政策執行IC卡登錄業務,依規定申報寫入IC卡,遇特殊狀況無法登
          錄時,以就醫序號特定代碼「C001」申報;並以例外就醫名冊【附件20】代替
          並詳實記載,刷卡設備由醫療院所自行準備。
        (19)未遵守本計畫相關規定,被牙醫全聯會或保險人分區業務組要求改善,第 1次
          通知 2個月內未改善或第2次通知1個月內未改善者,得由保險人之分區業務組
          核定暫停計畫執行。
        (20)牙醫全聯會會同保險人分區業務組得於年度計畫執行期間依醫療團之設備、病
          歷書寫、醫師出席情形、環境等進行實地訪視。
        6.到宅醫療及特定需求者醫療服務應注意事項:
         (1)醫療服務之醫師須依排班表執行服務,服務流程圖詳【附件15】。
         (2)每月 5日前提供日報表【附件16】、口腔醫療需求評估及治療計畫【附件17】
          等資料和檔案、轉介單【附件18】及當地衛生主管機關報備支援同意函,送牙
          醫全聯會先行初審,再於20日前彙送本保險人之分區業務組核定。若有醫師異
          動,應具函敘明原因及備妥衛生主管機關核備函,通知牙醫全聯會及保險人分
          區業務組。
         (3)應詳實填寫就診紀錄【附件19】留存於病患,並於院所製作實體病歷留存,須
          影印有效之身心障礙手冊或證明正、反面影本黏貼於病歷首頁,以備查驗。
         (4)一位醫師應搭配至少一位護理人員。
         (5)醫師應於診療期間隨時注意病患之生理及心理狀況。
         (6)所有侵入性治療應取得病患家屬或監護人之書面同意書,並附在個人病歷及醫
          療記錄備查。
         (7)本項服務若無法順利完成治療,應將患者轉介到後送之醫療院所進行後續治療
          。
         (8)醫師應教導家屬為患者清潔口腔之衛教知識。
         (9)耗材應由醫療團隊自備。
        (10)設備之維護、清潔保養及醫療廢棄物由醫療團隊依相關法規妥善處理。
        (11)提供本項服務時,若遇臨時緊急狀況或危急情形,應立刻和負責的後送醫療院
          所聯絡,並立即進行緊急醫療及後送程序。
        (12)依保險人規定執行健保IC卡讀、寫卡作業。
        (13)未遵守本試辦計畫相關規定,被牙醫全聯會或保險人分區業務組要求改善,第
          1次通知2個月內未改善或第2次通知1個月內未改善者,得由本保險之分區業務
          組核定暫停計畫執行。
        7.牙醫全聯會應將審核之相關院所及醫師名單函送保險人,由保險人各分區業務組
         審理確認後,另行文相關院所。惟被停止參加計畫之醫師可向所屬保險人分區業
         務組提出申復,經保險人分區業務組確認取消處分後始得繼續執行本計畫。
        8.申請本計畫提供特定身心障礙者牙醫服務之醫師每年須接受 4學分以上之身心障
         礙相關再進修教育課程(每年再進修課程不得重覆),並檢附積分證明後,得於
         下一年度繼續執行此計畫。本計畫之醫師累積超過30(含)學分後,得繼續執行
         此計畫;惟課程皆須由中華牙醫學會或牙醫全聯會認證通過。
        9.參加本計畫之院所及醫療團支援看診之服務單位(如:機構、學校或未設牙科之
         精神科醫院等),應提供院所及服務單位的電話、地址、看診時間等資訊,置放
         於保險人全球資訊網網站(http://www.nhi.gov.tw)及牙醫全聯會網站(http
         ://www.cda.org.tw),俾利特殊身心障礙者查詢就醫。

  • [附表]
  • 附件2-新制發給身心障礙證明與舊制身障類別之區分與辨識

  • 附件3-特定身心障礙者牙醫醫療服務加入申請書(院所內服務)

  • 附件4-全特定身心障礙者牙醫醫療服務變更申請書(院所內服務)

  • 附件5-全特定身心障礙者牙醫醫療服務申請書(醫療團)

  • 附件6-縣市牙醫師公會評估表(醫療團)

  • 附件7-申請流程圖

  • 附件8-特定身心障礙者牙醫醫療服務期末報告(醫療團)

  • 附件9-醫療團執行身心障礙牙科服務流程圖

  • 附件10-特定身心障礙牙醫醫療服務報酬論次論量申請表

  • 附件11-特定身心障礙牙醫醫療服務日報表

  • 附件12-就診紀錄

  • 附件13-特定身心障礙者牙醫醫療服務申請書(到宅或特定需求者醫療服務)

  • 附件14-到宅醫療申請流程圖

  • 附件15-執行到宅醫療個案服務流程圖

  • 附件16-服務日報表

  • 附件17-口腔醫療需求評估及治療計畫

  • 附件18-特定身心障礙牙醫醫療服務-到宅醫療個案需求轉介單

  • 附件19-身心障礙到宅服務或特定需求者服務醫療團就診紀錄

  • 附件20-全民健康保險健保IC卡例外就醫名冊

  • 附件21-特定需求者醫療服務—個案健康狀況評估表

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